病理讨论出血部位猜一猜

一位84老年女性因腹痛和黑便入院。曾因憩室狭窄行过下端前壁切除和回肠造口术。查体：黄疸和右上腹压痛，但无慢性肝病的体征。检验结果提示血色素55g/L（正常范围~g/L），GGTIU/L（正常范围6~42IU/L），AKPIU/L（正常范围30~IU/L），胆红素μmol/L（正常范围＜22μmol/L），胃镜见十二指肠第三段有淤血，但未见血流来源。腹部超声见图A，腹部CT见图B、C。

那么，引起该黄疸三联征可能的部位在哪里？考虑什么疾病？

临床上黄疸、上腹痛和隐蔽的上消化道出血三联征称为Quincke’s三联征。这三个体征暗示出血的部位可能是胆道。胆道出血的最常见病因是医源性操作（如肝活检术后、肝胆术后、ERCP术后）。该病例中腹部超声在胆囊内可见血凝块，也提示胆道是出血的来源。

增强CT可以辅助验证胆道出血的部位和发生出血的原因，包括假性动脉瘤和其他血管畸形，例如血管发育异常、动静脉畸形、动脉瘤和肝脏肿瘤。

在CT动脉期可见病变位于胆囊底的内侧壁，这是一个Dieulafoy病变，并且可能是导致上消化道出血、黄疸和腹痛的原因。胆囊的Dieulafoy病变是胆囊出血极其罕见的病因。胆囊活检提示符合Dieulafoy病变改变——黏膜膜表面可见一大血管覆有厚厚的平滑肌。（图D），虽然胃Dieulafoy病变最常见，占急性胃出血的1~2%，但是Dieulafoy病变也可能发生在别的上消化道包括十二指肠、空肠和胆囊。

此次病例为罕见的非医源性的Dieulafoy病变导致胆道出血的病例。牢记这类在临床表现为隐匿性上消化道出血的病例，可有效的进行评估和治疗。该病例中急诊胃镜未能发现上消化道的来源，行增强CT后发现可能出血的部位，腹腔镜中明确出血部位后行胆囊切除术。胆囊切除术后该患者黄疸和右上腹痛均缓解。

摘自：Gastroenterology;:–.doi.org/10./j.gastro..06.

本文由读者陈飞FeftyChen，来自浙江大学医学院临床二系翻译投稿，如果您有好的文章、好的病例，欢迎投稿与更多朋友分享，投稿邮箱：yuz

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