外科学第四十一章上消化道大出血的鉴别

第四十一章——上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则

上消化道大出血：如果一次失血超过全身总血量的20%，并引起休克症状和体征，称为上消化道大出血。

引起上消化道大出血的常见五种疾病

1)胃、十二指肠溃疡

2)门静脉高压症

3)应激性溃疡或急性糜烂性胃炎

4)胃癌

5)肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤

上消化道出血的临床表现

1）呕血与黑粪

2）血便和暗红色大便

3）失血性周围循环衰竭

4）贫血和血象变化

5）发热

6）氮质血症

4.上消化道出血的诊断

1）判断是否为上消化道出血

2）判断是上消化道还是下消化道出血

3）估计出血量

4）判断出血原因

5.上消化道出血的辅助检查

1)应用三腔两囊管的检查

2)X线钡餐检查

3)纤维内镜检查

4)选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影

5)99mTc标记红细胞的腹部γ-闪烁扫描

6)超声、CT

6上消化道出血的处理

1)初步处理

a)快速补液

b)补充胶体溶液

c)检测

d)止血药物

e)垂体后叶素

2)病因处理

a)消化性溃疡大出血：病人年龄在30岁以下，常是急性溃疡，经初步处理，出血多可自止。但如果年龄在0岁以上，多系慢性溃疡出血，出血常难以自止，应早期行胃大部切除术。吻合口溃疡出血也能自止，多采用手术治疗

b)门静脉高压引起的食管或胃底曲张静脉破裂：应视病人肝功能情况而定。对肝功能差的病人（有黄疸、腹水肝性脑病），应首先采用三腔两囊管压迫止血，必要时经颈静脉肝内门体分流（TIPS）。对肝功能好的病人，应积极手术止血

c)应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：可静脉注射H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂，以抑制胃酸分泌，有利于止血。生长抑素止血效果显著。若不能止血，则可采用胃大部切除术，或选择性胃迷走神经切断术

d)胃癌：应尽早手术

e)胆道出血：一般出血的量不大，多可经非手术疗法

3)对诊断不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期进行剖腹探查，以期找到病因，进行止血。

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