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壶腹周围癌的超声表现
壶腹部癌指生长在胆总管壶腹部的癌肿。临床习惯将主胰管末端、胆总管末端、十二指肠乳头部癌总称壶腹周围癌。超声表现主要有癌肿本身的直接征象和由其引起的胆总管下段梗阻的间接征象。
直接征像：扩张的胆总管末端可探及低回声肿块。左侧为胰头，胰头无异常。右前方为十二指肠第二部。部分肿块可突入胆总管或十二指肠腔内，饮水后十二指肠腔扩张，可显示肿块回声。肿块体积较小，直径一般1.0－3.0cm，边界欠清晰，一般为类圆形略呈分叶状、实性低回声团块，少数可呈高回声。弱回声团块中心可有强回声团，是其特征之一。
间接征像：
（1）胆道全程严重扩张：表现为肝内胆管扩张及胆囊增大。
（2）主胰管扩张：声像图上主胰管从头至尾全程严重扩张，超声同时显示胆总管和胰管扩张，称“双管征”。
（3）晚期可有胰头受侵，周围淋巴结肿大。
胆总管结石与壶腹周围癌如何超声鉴别？
壶腹周围癌可来源于主胰管末端，胆总管末端或十二指肠乳头部。与胆总管结石声像图差别有：
（1）壶腹癌为扩张胆总管末端和胰头右后方实性低回声团块，边界不清，外形不规整，后方无声影；胆总管结石为扩张胆总管内强回声团块，后方伴声影。
（2）壶腹癌与胆总管壁分界不清；胆总管结石与胆管壁分界清晰，可见细窄液性暗区包绕强回声团块。
（3）壶腹癌团块不随体位改变而移动；胆总管结石在体位变动或脂餐后位置可移动。
（4）壶腹癌因病变部位特殊，早期即可造成胆道末端阻塞，因此较早出现胆道及主胰管全程扩张，扩张呈进行性加重；胆总管结石因结石大小不同而造成胆道扩张轻重不一，一般扩张程度较壶腹癌轻且扩张程度有波动，结石位置稍高时可不引起主胰管扩张。
（5）壶腹癌常伴肝内转移灶及周围淋巴结肿大；胆总管结石则无，它常伴胆囊结石、肝内胆管结石。
壶腹周围癌
壶腹周围癌（VPC）是生长在乏特壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠内侧壁癌的总称。其共同特点是：在癌肿较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻，因此患者黄疸出现早。发病年龄多在40～70岁，男性居多。主要表现为黄疸、上腹痛、发热、体重减轻、肝肿大、胆囊肿大等。
1病因
壶腹周围癌病因尚不十分清楚，可能与饮食、饮酒、环境、胆道结石或慢性炎症等因素有关，也可由良性肿瘤恶变。
2临床表现
1.黄疸
壶腹周围癌黄疸出现较早，进行性加重，亦可呈波动性黄疸。黄疸属阻塞性，皮肤黏膜黄染较明显，多伴有皮肤瘙痒。长期胆汁淤积可致胆汁性肝硬化，胆囊肿大。合并胆道感染者可有高热，寒战，甚至中毒性休克。
2.腹痛
中上腹痛常为首发症状。早期部分病人可产生剑突下钝痛，腹痛可放射至背部，常于进食后、傍晚、夜间或脂餐后加重。
3.间歇性寒战、发热
常因肿瘤破溃、胆汁淤积和胆道感染引起。特点为短暂性高热伴畏寒、白细胞总数升高，甚至出现中毒性休克。
4.消化道症状
由于肠道缺乏胆汁、胰液引起消化吸收功能紊乱，主要表现为食欲不振、饱胀、消化不良、乏力、腹泻或脂肪痢、灰白大便和体重下降等。晚期出现黑便，并继发性贫血。癌肿腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。
5.肝、胆囊增大
常可触及肿大的肝脏和胆囊，肝质地硬、光滑。少数病人由于长期黄疸而致胆汁性肝硬化、脾肿大等。
3检查
1.粪便和尿液检查
大多数患者粪便潜血试验持续阳性，多有轻度贫血，尿胆红素阳性而尿胆原阴性。
2.血液检查
血清胆红素增高多在.5～μmol/L，碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高，转氨酶轻至中度增高，癌胚抗原CA19-9和CA均可升高。
3.十二指肠引流液检查
十二指肠可引流出血性或暗褐色液体，其潜血试验阳性，镜检可见大量红细胞，脱落细胞学检查可发现癌细胞。
4.胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查
十二指肠外上方可见胆囊压迹，其第一、二段交界处有增粗的胆总管压迹，十二指肠乳头增大，黏膜呈不规则紊乱或充盈缺损。胰头癌患者可见十二指肠圈扩大，十二指肠内侧壁“僵硬”受压、变形或部分性梗阻，呈“∑”形，但典型表现者少见。
5.B型超声检查
B超可示肝内外胆管扩张，胆囊增大。但对壶腹周围癌本身的诊断率较低，这是由于该部位常有十二指肠及胃内积气及食物掩盖所致。
6.CT、MRI检查
对鉴别胰头癌有意义，有助于本病诊断，可显示肿瘤的位置与轮廓。影像上壶腹周围癌与胆总管癌表现相似。胆总管、胰管均可扩张或仅胆管扩张；胰头癌时则胰头增大、有肿块，胰管扩张，环影突然中断变形，出现双环影，表示胰头、胆总管均有侵犯。有时可见扩张的胆总管内有软组织影或异常信号。
7.ERCP
可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况，可见乳头肿大，表面不规则，呈结节状，质脆易出血，活检可进行病理学确诊。
8.PTC检查
比ERCP为优，因壶腹乳头高低不平，管腔狭窄、堵塞，ERCP常不易成功。PTC可显示肝内外胆管扩张，胆总管呈“V”字形不规则充盈缺损或闭塞，有定位诊断和鉴别诊断价值。
9.选择性腹腔动脉造影（SCA）
对胰头癌诊断有益，从血管位置改变，可间接确定胰腺癌所在部位。10.核素检查
可了解梗阻部位。75Se-蛋氨酸胰腺扫描，在胰腺癌肿处出现核素缺损（冷区）。
4治疗
本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，这是目前最有效的治疗方法。因手术范围广，创伤大，加之患者长期黄疸、肝肾功能损害，消化吸收功能低下，营养不良，故必须做好术前准备，给予必要的营养支持，并给予胆盐、胰酶等助消化药，给予维生素K，必要时术前输血、血浆、白蛋白以纠正贫血及低蛋白血症。如癌肿已侵及门静脉，腹膜后广泛转移、肝转移时，可行内引流术以减轻黄疸，如胆囊空肠吻合术或胆总管空肠或十二指肠吻合术等姑息性旁路手术；若发生十二指肠狭窄可行胃空肠吻合术。
化学疗法一般不敏感，常用5-FU、丝裂霉素或阿糖胞苷、长春新碱等联合用药，还可应用具有抗癌或提高免疫功能的中药治疗。
