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麻醉论之一硬膜外血肿
[硬膜外镇痛新观点]在年美国SCCM颁布的最新《ICU疼痛、躁动、谵妄管理指南》中，对于硬膜外镇痛是这样说的：推荐胸段硬膜外麻醉/镇痛应用于腹主动脉瘤手术的患者(+1B)；因缺乏证据，不推荐将腰段硬膜外镇痛应用于腹主动脉瘤手术患者(0,A)；因证据不足、存在相互矛盾的研究，不推荐将胸段硬膜外镇痛应用于开胸手术及腹部非血管手术患者(0,B)；建议将胸段硬膜外镇痛应用于肋骨骨折患者(+2B)。可以看出，硬膜外镇痛在血管类手术中存在优势，但对很多腹部非血管手术，其使用价值存疑。至于原因，我再琢磨下原始文献。
[硬膜外镇痛为何不用于腹部非血管手术]年美国SCCM颁布的最新《ICU疼痛、躁动、谵妄管理指南》中，并不推荐硬膜外镇痛应用于腹部非血管手术，其主要原因可能来自于现有两项大规模RCT研究。发表于年ANNALSOFSURGERY医院研究，共纳入例患者（腹主动脉瘤、胃、胆道、结肠）。实验组接受硬膜外麻醉+浅全麻+硬膜外吗啡镇痛，对照组接受全身麻醉+术后静脉阿片类药物镇痛。结果发现，两组患者术后并发症、死亡率无显著差异。亚组分析发现，硬膜外镇痛益处体现在对腹主动脉瘤手术患者，可降低术后新发心梗、卒中、呼吸衰竭发生率。发表于年Lancet的MASTER研究，则选取了拟行腹部手术的高危患者（例），两组患者均接受全麻，实验组在此基础上予硬膜外麻醉+术后72h硬膜外镇痛。结果发现，两组患者发生至少主要并发生或死亡几率相当。实验组患者术后3天疼痛评分低于对照组，实验组患者未发生硬膜外置管相关并发症。这样的研究结果有很多种解读，但至少可以认为，对腹部非血管手术而言，使用硬膜外置管进行镇痛，至少并不比静脉镇痛具有更多优势。此外，由于硬膜外血肿发生几率较低，两项研究的纳入患者数量不足以对硬膜外血肿发生进行评价。那么，真实的硬膜外血肿发生几率是多少呢？
[硬膜外血肿发生几率]来自AnnCardAnaesth.的研究，系统总结了~年间已发表文献中关于硬膜外置管后硬膜外血肿发生率的报告，结果发现心脏手术患者硬膜外置管致血肿发生几率为1/，这与其他手术类型发生硬膜外血肿几率相当（1/）。更具权威性的报道来自于Anesthesiology年的一篇报告。该研究分析了万接受硬膜外镇痛或麻醉的孕妇，结果发现：硬膜外血肿发生率为1/，硬膜外感染发生率1/，持续神经损伤1/，暂时性神经损伤1/。年，来自北大一院王东信的研究，系统总结该科室54年间硬膜外血肿发生病例，结果提示硬膜外血肿或神经损伤几率为2.14/。感染患者、需紧急手术患者发生硬膜外血肿几率增高。最新发表的一项研究来自于美医院，该研究纳入11个手术中心，在例接受围术期硬膜外置管患者中，共发生7例需要外科处理的硬膜外血肿，其中4例正接受抗凝/抗血小板药物。不过，在例产科患者中，未发生硬膜外血肿。总之，相较于产科患者，普通患者尤其是接受抗凝/抗血小板药物的患者，其发生硬膜外血肿几率显著增高（1/~1/）。问题随之而来，当你在临床操作中遇到硬膜外置管出血时，应该怎么处理呢？
[产科硬膜外血肿]美国最新大规模调查显示，产科患者硬膜外置管后，硬膜外血肿发生几率为7/。相较于骨科患者，此几率已算很低。原因是，欧美国家习惯给接受下肢骨科手术患者低分子肝素（0.4ml皮下注射1/12h），硬膜外血肿发生率为1/~1/。这意味着，此类患者硬膜外置管进行镇痛的必要性大幅降低。现有证据表明，硬膜外镇痛应紧限于接受胸部、腹部或血管手术的高危患者（这一点似乎与IPAD指南有点区别）。人们也应该主动改变，选择伤口局麻药物浸润、伤口置管镇痛、单次神经阻滞等方式。Whenyouareatthecuttingedge,someoneisgoingtobleed。
[硬膜外穿刺出血]前几天，为一位孕妇实施硬膜外麻醉时，就遇到了穿刺出血。实话说，针筒只是回抽了一下，便毫无阻力的抽出1ml静脉血。有人用“硬膜外静脉怒张”对此形容。实际上，穿刺至硬膜外腔发生出血，发生率在6%~40%之间。很多医生对此都处理都颇有经验，但并无统一范式。首先要做的，或许是更换穿刺点，若再遇出血应放弃硬膜外麻醉。也有人提出经验：尽量经腰2-3穿刺，置管轻柔，遇有阻力退出重打，切勿暴力置管。若在同一部位反复穿刺或对正接受抗凝、抗血小板药物治疗的患者，由此所致出血可能具有一定风险。改天，瞧瞧《米勒麻醉学》（第七版）上怎么说。大家有什么好建议吗?
（重要提示：本内容仅供专业人士阅读，仅做学术交流探讨）
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