卒中患者一来就做CTA8点快速识别脑

缺血性卒中患者在CT检查排除出血后，为了明确有无大血管病变，就要考虑行CTA检查了。这个时候往往要和家属重新沟通、安排转运等，难免会耽误时间。因此，不少绿色通道选择采用一站式CTA，即CT平扫+CT灌注（CTP）+CT血管成像（CTA），在一次检查中可完成全部或部分项目。在排除脑出血的同时也把血管的狭窄、闭塞情况等一并呈现。但是最近的一次绿色通道班中，接诊了3位卒中患者，有2位CTA完成后发现为脑出血。对于脑出血患者，一站式CTA会延误诊疗吗？又要如何快速识别脑出血患者？

绿色通道班，3位卒中患者均为脑出血

病例一患者a，男性，56岁，因「被发现意识不清1小时」入院。患者午睡后于16:00呼之不应被家属送往急诊。最后一次正常时间为11:00。否认高血压、糖尿病病史，既往有外伤后枕叶出血病史。查体：意识呈浅昏迷状态，NIHSS评分26分。急诊测得血压：/80mmHg。患者生命体征不稳，双侧瞳孔5mm。血氧饱和度87%，给予气管插管时双下肢及右上肢可见活动，双侧病理征可疑阳性。急诊行CT检查提示右侧颞叶大量脑出血，破入脑室。病例二患者b，女性，87岁，因「言语不清、肢体活动欠佳1.5小时」入院。患者晚饭时与家人发生争执，后出现言语欠清，左侧肢体乏力。既往有高血压、脑梗死疾病史，发病前mRS评分1分。急诊测得血压/87mmHg，意识清楚，查体部分配合，NIHSS评分15分。CTA检查提示右侧基底节区域出血约40分钟后病情恶化，再次复查CT见大面积脑出血破入脑室。病例三患者c，男性，70岁，因「突发意识不清2小时」入院，患者晚饭时突发意识不清，左侧肢体无力，既往有高血压病史，急诊测得血压/80mmHg。来院后呕吐一次，NIHSS评分29分，浅昏迷状态，查体不配合。患者右上肢多次不自主揉眼，揉额头，瞳孔大小未见明显异常，左侧肢体肌力0级。CTA检查提示基底节区大面积出血

出血性卒中患者，有必要首选一站式多模式CT吗？

对于出血性卒中患者，相较于普通CT，一站式多模式CT检查步骤多，医院需要等待影像科护士到场打留置针、连接造影剂注射管路，耗时相对较长，有必要首选去做吗？回答这个问题，先需要明确对脑出血患者一站式多模式CT检查的利弊。首先，脑出血患者能否从一站式多模式CT检查中获益？答案是肯定的，版的AHA/ASA自发性脑出血指南提倡快速的CT、MRI检查鉴别出血/缺血性卒中，但也将对比增强血管成像（如CTA）作为脑出血神经影像学的评估方式之一。CTA检查时血肿内高密度的「点征」来判断血肿扩大的风险。部分患者的出血原因可能需要通过CTA、CTV、MRA、MRV、DSA等检查来明确，如动静脉畸形、肿瘤、烟雾病和脑静脉血栓等。CTA也可以为手术中出血部位的寻找提供指导，CTP可以通过对灌注的评估来分析血脑屏障的完整性。但是，脑出血患者是否必须要做一站式多模式CT检查？不一定，根据版成人自发性脑出血行业标准及中国脑出血诊治指南，脑出血患者明确诊断首选的检查为CT(I级推荐，A级证据)。CTA、CTV等检查方式在AHA/ASA自发性脑出血指南中的推荐等级为IIb级，证据等级为B。病因较为明确的脑出血，如高血压病导致基底节区出血也并非必须完善CTA检查。CTA检查的必要性往往取决于出血部位和出血量。再者，急性自发性脑出血患者做CTA检查有什么风险？有文献报道，部分接受CTA检查的脑出血患者出现了一过性的肾功能不全、造影剂过敏等不良反应，但多可在短期内恢复或改善。CTA、CTP检查是否可能使血肿扩大、造影剂的渗出是否对机体有害，目前尚不确定。查阅文献发现，自发性脑出血多在早期数个小时内症状恶化，15%-23%的患者在入院一个小时内症状持续恶化，检查的耗时较长可能会带来诊断、治疗上的延误，影响患者的预后。

如何快速甄别自发性脑出血？

作为处理脑卒中的绿色通道值班医生，我们要有足够的出血性卒中诊断与鉴别常识。患者发病前的诱因、临床表现的急剧变化、既往病史的详细询问、神经功能的缺损情况、是否存在血压的急骤升高、头痛和呕吐等提示性的症状体征，都能为出血性卒中的初步筛选提供重要的帮助。依据AHA/ASA自发性脑出血的诊断相关因素、成人自发性脑出血行业标准以及查阅的相关文献，我们可以大致总结出以下关键点。1.患者有明确的长期吸烟饮酒史、高血压病史、既往卒中史、糖尿病患者、空腹血糖7mmol/L或小于4mmol/L、抗凝抗血小板药物用药史、凝血功能异常病史2.多数于动态下急骤起病3.局灶性神经功能缺损（部分为全面性）伴（剧烈）头痛、呕吐及不同程度意识障碍4.收缩压大于mmHg或持续高于mmHg5.数分钟至数小时出现症状进展者6.初步排除非血管性脑部病因7.格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分异常（≤8为昏迷状态，可能提示不良预后）8.NIHSS评分亦可作为辅助（在患者缺乏有效配合的情况下实用性可能会有所降低）回看开始的3个病例，三位患者急诊测量血压均较高（/80、/87、/80）。根据发病的场景来看，患者b的争吵史符合高血压多数在情绪激动或活动中发病的特征，患者c在进食状态下发病，但患者a在入睡状态下发生脑出血且出血量较大。患者c可能的颅内高压症状并没有得到充足的重视，患者到达急诊时的呕吐、多次的不自主揉眼、揉额头的动作可能与颅内压增高引起的不适相关。

总结

当多数证据指向自发性脑出血时，尽快完善CT检查能为患者节约诊断等待时间，尽早地开始干预，也许会为患者带来更多希望和生机。

当然，想单纯通过临床表现来准确识别出血/缺血性脑卒中是存在误诊的风险的，在有条件完善一站式多模式CTA的情况下，时间延误也可以从提高影像学检查的效率、缩短时间入手。毕竟时间就是大脑，时间就是预后。CTA检查也能为部分患者提供诊断治疗上的增益，无论何种检查措施，减少各环节之间的延误都是为改善患者预后做出的努力。作者：医院神经内科查明明

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