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黄疸诊治肝转移所致黄疸的诊断与治疗
肝脏是小细胞肺癌极易转移的重要脏器，对小细胞肺癌患者而言，通常对于肝脏的寡转移可采用的办法有介入栓塞、射频消融以及钇90等治疗手段，但对于大部分患者而言治疗效果也不尽如人意；对于多发性转移，化疗是目前的常用手段，但于绝大多数人而言，二线三线的治疗效果也较微妙小细胞肺癌二线治疗数据对比---完整综述，肝脏作为免疫豁免器官，其转移灶也会一定程度影响免疫治疗的效果，当然也有免疫治疗控制较好的案例。从冗长的Rova-t临床申请，到最终选择opdivo+yevory
随着肝部治疗手段的失败，以及肝脏功能的累计损害，带来了一系列肝脏相关的并发症问题，黄疸是其中非常要命的一种并发症。由于近期有不少病友倒在了黄疸上，我也答应小细胞肺癌的病友们来写一篇关于黄疸的诊断以及治疗的策略，接下来根据文献资料和病友圈里的所见所闻来系统梳理下相关知识。
（一）认识黄疸：
黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。当血清总胆红素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸或亚临床黄疸；当血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，临床上即可发现黄疸，也称为显性黄疸。黄疸由于诱因的区别，大致可分为以下三类：
1.溶血性黄疸：红细胞破坏增多，致使大量间接胆红素入血，而超过肝脏正常的处理能力。也就是说，肝脏没有能力全部处理掉过多的间接胆红素。这好比流水生产线的第一道工序，原料堆积过多，产品也就会相应增多。临床多见于输不同血型的血引起的黄疸、溶血性贫血、败血症、新生儿黄疸。
2.肝细胞性黄疸：人体的肝脏是制造、处理胆红素的“机器”，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤。如病毒性肝炎、酒精性肝炎、营养不良等，对于肝转患者由于肝转造成的长期肝脏损伤，肝细胞破坏较多，不能很好的参与胆红素的代谢，就会使胆红素增多。
3.梗阻性黄疸：包括肝内阻塞（如肿瘤、胆汁郁积，该种诱因在肝转移患者里是最主要的诱因）;肝外梗阻（如结石、胰头癌、壶腹部癌肿）。导致胆道阻塞，使已加工好的直接胆红素，不能排到肠中，反流入血，形成黄疸。临床多见于结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞，或是胆管受到压迫导致扩张。
该文主要围绕梗阻性黄疸进行展开，肝细胞性黄疸（肝细胞性主要抗肿瘤护肝处理）：
（二）黄疸的诊断：
临床表现：
（1）皮肤、巩膜等组织的黄染，黄疸加深时，尿、痰、泪液及汗液也被黄染，唾液一般不变色。
（2）尿和粪的色泽改变。（这个症状要格外注意，早期尿液颜色突然发生改变，肝转移患者尿液颜色突然加深时要谨慎，及时进行黄疸的早期诊治）
（3）消化道症状，常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻或便秘等症状。
（4）胆盐血症的表现，主要症状有：皮肤瘙痒（该症状一般在梗阻性黄疸的中后期较为明显）、心动过缓、腹胀、脂肪泻、夜盲症、乏力、精神萎靡和头痛等。
肝转移患者腹部体征表现：
（1）腹部外形：肝占位性病变、巨脾、腹膜后肿瘤和盆腔内肿瘤均有相应部位的局部膨隆，大量腹水时呈蛙腹状，脐部突出，也可发生腹壁疝和脐疝。腹壁静脉曲张见于门静脉高压、门静脉或下腔静脉阻塞。
（2）胆囊肿大：黄疸而伴胆囊肿大者均属肝外梗阻，应考虑：癌性黄疸见于胆总管癌、胰头癌、乏特壶腹癌和罕见的原发性十二指肠癌。胆囊光滑、无压痛，可移动，即所谓Cour－voisier胆囊。胆囊癌时质坚，常有压痛。
临床诊断：
(一)肝功能检查：
出现黄疸时，首先考虑检查血清总胆红素和直接胆红素，以区别胆红素升高的类型，另外检查尿胆红素、尿胆原以及肝功能也是必不可少的。
（1）间接胆红素升高为主的黄疸（这种类型不是我们讨论的重点）主要见于各类溶血性疾病、新生儿黄疸等疾病。直接胆红素与总胆红素比值小于35%。
除上述检查外，还应进行一些有关溶血性疾病的辅助检查，如红细胞脆性试验、酸溶血试验、自身溶血试验、抗人球蛋白试验、血常规、尿隐血、血清游离血红蛋白、尿含铁血黄素、血清乳酸脱氢酶、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶等。
（2）直接胆红素升高为主的黄疸见于各类肝内、肝外阻塞使胆汁排泄不畅，直接胆红素与总比值大于55%者，这类黄疸就是上述的梗阻性黄疸。
除进行一些常规检查外，还需进一步检查碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、亮氨酸氨基肽酶、5-核苷酸酶、总胆固醇、脂蛋白-X等。
（3）肝细胞损伤混合性黄疸见于各类肝病，表现为直接胆红素、间接胆红素均升高，直接胆红素与总胆红素比值为35%～55%，检查肝功能可获得异常结果，这类黄疸就是上述的肝细胞性黄疸。
从肝功能从初步判断的黄疸类型，是否就能作为最终的诊断标准和治疗依据？答案是否定的，如果怀疑为梗阻性黄疸，我们还需要进行彩超或者CT,核磁，MRCP等来确认梗阻情况，进一步确认治疗手段。（这里非常重要，在病友圈中出现了多次，由于医生的临床经验欠缺或者是对患者的不够，遗漏了很明显的梗阻性黄疸的早期诊断和影像评估，导致黄疸症状日益加剧，延误了最宝贵的缓解治疗时机）
（二）梗阻性黄疸的影像诊断：
进行影像诊断需要明确的思路是：梗阻在哪里？梗阻的程度？梗阻的性质？
(1)明确梗阻的部位
通过影像学检查确定梗阻的部位
●B超（正确率85%~95%）：首选，高位梗阻肝内胆管扩张、胆囊空虚；低位梗阻肝内外胆管扩张、胆囊可肿大
●-CT：正确率95%
●MRI：并非首选，作为B超和CT的补充手段，可获得整个胆树图象，可取代PTC，同时获得胆管以外的信息
●-MRCP：无创性，可了解整个胆系图象，B超或CT无法确认扩张程度时应该尽早预约磁共振胰胆管造影，确认胆道的梗阻情况尽早处理
(2)明确梗阻的程度
胆管梗阻的4种类型：
1.完全性梗阻：多见于肿瘤
2.间歇性梗阻：多见于结石
3.慢性不完全性梗阻：炎性狭窄
4.节段性梗阻：胆管炎
(3)明确梗阻的性质
肝部转移病灶或原发性肝癌梗阻性黄疸可发生于胆道的上段、中段以及下段各部位。
影像表现：
（三）梗阻性黄疸的治疗：
1.胆道内置支架：
支架包括金属支架及塑料支架，塑料支架堵塞及诱发胆管炎的发生率高于金属支架，并需要更换，经济条件尚可的前提下，尽量选择金属支架。
黄疸早期大部分患者是有机会行胆道内置支架处理的，该处理方式对人体创伤小，无需体外引流，以防造成行动受阻及增加体外感染风险。
看一组临床数据：
有68例恶性梗阻性黄疸患者，经ERCP途径胆道支架置入，其中男性46例，女性22例，年龄28～99岁，平均(67．57±12．78)岁，17例患者合并高血压(其中8例同时合并糖尿病，2例合并胆管结石)，11例合并糖尿病(其中8例同时合并高血压，1例合并胆管结石)，7例合并胆囊结石，3例合并肺部感染(其中1例合并房颤)，1例合并上消化道出血，1例合并腹水。纳入标准:①患者能够配合长期跟踪随访;②患者术前经综合评估结果证实为手术无法切除或拒绝手术治疗;③经ERCP途径胆道支架置入成功的患者。本研究中胆管癌21例，肝门部转移癌19例(其中胃癌术后肝门部转移8例，直肠癌和结肠癌术后肝门部转移各3例，肝癌术后肝门部转移4例，食管癌术后肝门部转移1例)，胰腺癌11例，十二指肠癌11例，胆囊癌6例。
临床效果：
支架置入1周后评价黄疸消退情况，68例患者中，14例患者减黄效果不佳，余患者黄疸症状均逐渐消退，支架置入后1周黄疸缓解率为79．41%。腹痛、皮肤瘙痒等症状减轻或消失，治疗前后患者肝功能改善明显。
恶性梗阻性黄疸患者经内镜逆行途径胆道支架置入术前后肝功能变化情况
并发症：
68例接受经ERCP途径胆道支架置入的患者有28例术后出现并发症，发生率41.48%。其中22例患者血清淀粉酶升高明显，经生长抑素类药物治疗3~7天后逐步降至正常;5例出现严重水电解质紊乱，经2~4天对症治疗后得到纠正;1例患者发生急性胆管炎，予抗生素治疗1周后症状缓解。
68例患者中有57例得到完整随访，随访率为83.82%。7例患者在胆道支架置入后6个月再次出现梗阻情况，B型超声示胆道支架位置良好，远端胆管出现梗阻。其中1例(治疗前伴有发热症状)行经皮经肝胆道引流(percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD)治疗，3d后患者感染得以控制、体温恢复至正常，持续引流1周，黄疸逐渐消退后出院;余6例患者再次行支架置入，均在胆道支架置入后1周左右黄疸逐渐消退后出院(其中1例患者在2次胆道支架置入24个月后发生再梗阻，行第3次胆道支架置入术)。3例患者在胆道支架置入后1周内即发生多器官功能衰竭死亡。1例胰头癌患者在胆囊空肠吻合+Bron吻合术后出现黄疸，经胆道支架置入后至今已存活40个月仍健在。
2.经皮经肝胆管引流术（PTBD）
胆道梗阻可分为低位胆道梗阻和低位胆道梗阻。当阻塞低于胆囊管入口时，发生低位胆道梗阻。低位胆道梗阻最好由内镜治疗，因为在这种情况下，整个胆管树可以通过具有单个支架的天然胆道排出，不需要外部导管。如果内镜治疗失败或在技术上不可行的情况下，可以选择经皮经肝胆管引流术。
同时在临床中，由于许多患者早期黄疸不能被及时诊断，或由于疾病进展过快，失去了内置支架的处理措施，不得不采取胆管引流来缓解梗阻性黄疸带来的严重机体损伤，并提高生活质量。
看一组临床数据：
78例梗阻性黄疸患者，其中男57例，女21例；年龄34～81岁，平均（64．56±8.24）岁。临床主要表现为皮肤巩膜黄染，肝区疼痛，伴恶心、呕吐、发热等。血清总胆红素～μmol/L（正常值0～22μmol/L），黄疸的种类以直接胆红素升高为主，伴或不伴有间接胆红素的升高。其中原发性肝癌17例、胆管癌23例、胰头癌33例、胆囊癌5例；43例行PTCD内外联合引流术，35例行PTCD单纯外引流术。
术后第3天及1个月两组间血清总胆红素均较术前明显下降，两组术后第3天及1个月较术前差异有统计学意义（P＝0.；P＝0.），但两组间差异没有统计学意义（P＝2.）。术后第3天及1个月两组间血清白蛋白均无明显变化，两组术前术后差异均无统计学意义（P＝3.；P＝1.），两组间差异亦无统计学意义（P＝1.；P＝2.）。术后第3天两组间白细胞总数及白细胞分类均较前有升高，但两组比较差异无统计学意义（P＝3.）。术后1个月白细胞总数及分类较术前有下降，但多数未达到正常水平，且两组之间差异有统计学意义（P＝0.）。
恶性梗阻性黄疸术前、术后肝功能及血常规比较
PTCD术后许多患者病情稳定，一般情况改善，获得了进一步治疗肿瘤的机会，明显提高了生存质量和延长了生存期。无论是PTCD内外联合引流术还是单纯外引流术，术后血清总胆红素均下降迅速，至术后1个月血清总胆红素基本恢复到正常水平，这说明PTCD外引流术与PTCD内外联合引流术均能有效地解除恶性梗阻性黄疸，且减黄效果满意，是姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的有效方法。
划重点：恶性肿瘤直接侵及或压迫肝外胆管从而使肝脏合成的胆汁排出受阻是导致恶性梗阻性黄疸的主要原因。若不及时治疗，患者的平均生存期一般不足3个月（在实际临床和病友案例中基本符合该生存期）。因此，对已经失去手术切除最佳时机的恶性梗阻性黄疸患者施以有效的减黄措施具有非常重要的意义。有效、快速的引流可明显缓解患者黄疸、全身瘙痒等症状，减轻黄疸所导致的脏器损害，进而达到改善患者生活质量和延长患者生存时间的目的。恶性梗阻性黄疸患者行姑息性引流治疗，其平均生存时间可延长至6～9个月，并为下一步的抗肿瘤治疗争取了机会。
对梗阻性黄疸的处理只能是缓解症状，一定程度的延长生命期，想达到长期控制的根本还是在抗肿瘤治疗！！！
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