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胆管癌术后局部复发综合治疗胆管支架创条件
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病例报道：医院介入肿瘤科
讨论专家：医院肿瘤外科
病例详情
一．基本情况
基本信息：赵某某，女，46岁；
主诉：胰十二指肠切除术后3年余，复查CA持续升高3月余。
既往史：年11月25日因胰头占位行胰十二指肠切除术（见图1），术后病检：胆管中-低分化腺癌，癌组织侵及胆管壁全层，侵及十二指肠乳头及胰腺，侵犯神经。条件限制未行基因检测。术后给予GP方案化疗6周期。
二．体格检查
全身皮肤巩膜黄染，腹平坦，腹部可见陈旧性手术瘢痕组织，全腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张。肝脾肋下未触及。心肺查体无特殊。
三．辅助检查及诊疗经过
年12月19日至年2月25日
CA持续升高，CT及MR未见明显转移及复发，患者个人原因及疫情影响未接受治疗。
年2月25日至年4月14日
CA持续升高并大于U/ml,出现腹部及腰背部疼痛，入院增强MR未见转移及复发，骨扫描胃间骨转移，经MDT后予以GS方案化疗3周期。
年5月11日
出现皮肤巩膜黄染，MR检查提示肝内胆管扩张，肝门占位，考虑转移（见图2）。DSA引导下胆管支架植入术（一期行左右胆管穿刺引流术，一周后胆汁清亮；二期行胆管支架植入术）（见图3）
年8月8日至年11月25日
放弃治疗
年11月25日
腹痛加重再次入院，CA，MR提示：肿瘤侵犯胆管支架周围肝组织（见图4）。再次接受白蛋白紫杉醇+吉西他滨+信迪利单抗4周期治疗。期待患者能够再次在化疗联合免疫治疗中获益。
图1.胰十二指肠切除术术式
图2腹部MRI示：肝门部肿瘤复发、肝内胆管扩张
图3胆管支架植入术
图4MR提示：肿瘤侵犯胆管支架周围肝组织
讨论
Q1
胆管癌术后CA急剧升高，但影像学未见复发转移是否化疗？
胆管癌术后CA急剧升高，如果常规影像学检查未见异常，应注意严密随访CA，如果CA未再升高或逐渐降低，则肿瘤复发转移的可能性不大。如果CA持续升高，可考虑行全身PET-CT检查，即便影像学未见异常，仍应高度考虑复发转移可能，行系统性化学治疗。
Q2
靶向治疗或免疫治疗在胆管癌治疗中的价值？
靶向治疗和免疫治疗在许多肿瘤中的应用取得了巨大的成就。在胆管癌患者中报道了KRAS、BRAF、IDH以及FGFR2等基因突变。年4月17日，美国FDA加速批准了Incyte公司Pemazyre（pemigatinib），用于治疗既往接受过治疗的携带FGFR2融合/重排的局部晚期或转移性胆管癌患者。Pemigatinib是一种针对FGFR1、2和3靶点的选择性强效口服抑制剂。也是首个治疗FGFR基因融合/重排的经治晚期胆管癌患者的靶向药。
另外约有5%左右的胆管癌患者存在微卫星不稳定，这类患者能够在PD-1抗体治疗中获益。尽管个别微卫星稳定型患者在PD-1抗体治疗中也能获益，然而绝大大部分微卫星稳定性患者对PD-1抗体的治疗效果并不理想，所以对于拟行PD-1抗体治疗的患者检测微卫星稳性行是很有必要的。
Q3
恶性梗阻性黄疸如何减黄？
梗阻性黄疸指由胆道内或胆道邻近部位的良、恶性病变阻碍胆汁经由胆道流入十二指肠引发胆道内压力增高，胆汁由肝细胞和毛细胆管逆流入血窦、窦周，使血中结合胆红素水平升高引起的黄疸。恶性梗阻性黄疸常见病因为胆管癌、胆囊癌及胰腺癌等，原发与转移性肝恶性肿瘤及转移淋巴结等也是恶性梗阻性黄疸的病因。如胆管阻塞后胆管内压力持续升高，会继发肝功能衰竭及胆道感染，因此对于各种原因无法切除的恶性梗阻性黄疸患者，引流是改善其生存、减轻黄疸及改善肝功能的一项有效治疗手段。目前最主要的引流方式包括PTBD及支架植入术。
胆管支架植入可达到恢复胆管生理性胆汁引流功能，有效避免外引流引起的胆汁、消化液丢失，电解质紊乱，消化功能减退等问题。目前胆管支架植入术主要包括DSA引导下经皮肝穿刺胆管支架植入术及ERCP胆管支架植入术。DSA引导下经皮肝穿刺胆管支架植入术通常借用PTBD建立的通道在局麻下行支架植入术，术中通过不同角度透视可明确梗阻部位及性质，具有支架定位准确性高、创伤小、恢复快等优点。
病例报告者简介
马宏
PROFILE
外科学硕士，肿瘤介入科医师
甘肃省医师协会胰腺病医师委员会委员；
甘肃省医师协会胆道外科专业委员会委员。
共发表文章3篇，CSCD2篇。
擅长：
①各类肿瘤的介入治疗（动脉灌注化疗，动脉栓塞术等）；
②各类出血性疾病的介入治疗：咯血、呕血、鼻出血、血尿、子宫出血等的动脉栓塞治疗；
③消化道支架植入术：胆道支架、食道支架、十二指肠支架、结直肠支架植入术；
④前列腺增生、子宫肌瘤、精索静脉曲张、盆腔瘀血综合征、肝硬化失代偿期介入治疗等
讨论专家
END
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