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成人急性下消化道出血的评估和初始处理
急诊手册
急诊界
急性下消化道出血的评估和初始治疗
患者评估
评估目的—确定出血是否来源于下消化道、确定出血严重程度、对患者作恰当的分诊、提供一般支持治疗，以及开始复苏。一旦完成以上步骤，可进行额外的诊断性检查(如结肠镜检查)。
临床表现—急性下消化道出血患者通常表现为便血，但便血也可见于上消化道大出血患者。源自左半结肠的血往往为鲜红色，右半结肠出血常为深色或褐红色，并可能与粪便混合。极少数时候，右半结肠出血患者会出现黑便。
病史—应询问患者既往消化道出血发作情况，回顾患者既往病史，以识别潜在的出血源和识别可能影响患者后续治疗的共存疾病。
用药史—尤其是与出血相关或可能损害凝血功能的药物，如非甾体类抗炎药、抗凝药、抗血小板药。
症状—评估出血严重程度：（参考上期急性上消化道出血）。
评估潜在出血灶：无痛性便血提示憩室出血；排便习惯改变提示恶性肿瘤；腹痛提示有炎症性出血源，如缺血性或感染性结肠炎。
体格检查—重点评估血流动力学稳定性，注意腹部体征，检查患者粪便以确定是否有便血或黑便。
实验室检查—同急性上消化道出血患者。需注意与急性上消化道出血患者不同，肾脏灌注正常的急性下消化道出血患者血浆尿素氮(BUN)与肌酐比值正常(20:1)。
除外上消化道出血—便血的鉴别诊断主要考虑上消化道出血，因为10%-15%的严重便血患者会有上消化道出血。提示上消化道出血源的检查结果包括血流动力学不稳定、直立性低血压、BUN与肌酐或尿素与肌酐的比值升高(分别为20:1和:1)。
初始治疗▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼分诊和会诊—对于急性下消化道出血的患者，应在住院早期请胃肠科、普外科和介入放射科会诊，尤其是有大量便血或并发症风险高的患者。高风险特征包括：血流动力学不稳定(低血压、心动过速、直立性低血压、晕厥)；持续性出血；严重共存疾病；高龄；因其他原因住院的患者发生出血；有憩室病或血管发育异常所致出血的既往史；当前在使用阿司匹林；凝血酶原时间延长；腹部无压痛；贫血；BUN水平升高；白细胞计数异常。
支持治疗—辅助供氧，建立静脉通路。
液体复苏—充分的复苏和稳定病情对急性消化道出血患者至关重要。如果初始复苏未能使血压情况改善，应加快补液速率，并考虑尽早采取干预措施(如血管造影)。
输血—参考上期急性上消化道出血。
治疗凝血病及管理抗凝药和抗血小板药的使用—参考上期急性上消化道出血。
结肠镜检查—一旦排除上消化道出血源，结肠镜检查是诊断和治疗急性下消化道出血的首选初始检查，其优势包括：无论病因或出血速率如何，都可能精确定位出血部位；能够收集病理样本；有可能作治疗性干预。缺点包括：需要肠道准备；在结肠未准备或准备欠佳的情况下视野不清晰。一旦患者完成复苏和充分的肠道准备，就进行结肠镜检查。如果怀疑穿孔或梗阻，应在结肠准备前行放射影像学检查。
其他诊断性检查—放射性核素成像、CT、血管造影。为发现出血源，这些放射影像学检查要求在检查时有活动性出血，因此仅用于一类有严重持续性出血的患者。某些患者尽管进行下消化道评估，但可能仍不明确出血部位。严重持续出血的患者可考虑采取推进式小肠镜检来作上消化道检查，此类患者中多达15%存在上消化道出血部位。出血部位也可能出现在小肠更远段，可采取胶囊内镜、深部小肠内镜检查。
出血部位的治疗—取决于出血部位。有许多病例可以在行结肠镜检查或血管造影时进行治疗，从而控制出血。罕见情况下，足以致命的下消化道出血患者需要立即手术治疗。
▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲作者：医院急诊科李妍
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