腹痛1例

男性，65岁。

主诉：左下腹痛半月，加重伴排便停止4天。

现病史：患者半月前因长期腰腿疼痛自行在家中艾灸治疗导致左下肢大腿内侧多处烫伤，同时出现左下腹疼痛，疼痛性质为刺痛+绞痛+钝痛，偶有腹股沟放射痛，疼痛持续时间以凌晨12点至3点为主，疼痛行走后可稍有缓解；近4天疼痛逐渐加重，同时出现排便，排气停止，伴腰腿痛；不伴恶心，呕吐；不伴腹胀；不伴便血；不伴皮疹；不伴尿频尿急尿痛；医院后，行腹部彩超示：双肾小结石;医院门诊给予肌注止痛治疗后，病情稍好转；次日病情突然加重，腹痛剧烈，就诊于我院，急诊行腹平片：下腹部气液平，肠管积气；急诊请普外科会诊后考虑：不完全肠梗阻；建议患者住院治疗，必要时行手术治疗，患者及家属强烈拒绝，要求内科治疗，急诊以“不完全肠梗阻”收住入院。

既往史：便秘病史2年，2～3天间隔/次，排便困难，粪质干燥，便量较少。否认手术史。

专科查体：腹平软，全腹未见明显皮疹，肠鸣音减弱，左下腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，麦氏点及莫菲征阴性，腹部未触及明显包块，双侧输尿管无压痛，左侧肾区无扣痛，腰椎L4～5压痛，腹部动脉听诊未闻及明显血管杂音；左下肢大腿内侧，外侧可见多处较新鲜烫伤血痂，皮损形成，面积大约为10cm*10cm，部分已退痂，形成色素沉着。

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入院第一天，20日

入院诊断：

1.腹痛查因：

不完全肠梗阻

泌尿系结石

其他待排

2.左下肢局部浅II°烧伤

分析：由于肠梗阻部位以上强烈肠蠕动，表现为阵发性绞痛，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。腹痛发作时可伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位。有时能见到肠型和肠蠕动波。如果腹痛的间歇期不断缩短，以至成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现。结合患者病情，考虑不完全肠梗阻诊断明确。

出示证据：

1.便秘病史为老年性肠梗阻的高危因素。

2.症状：存在左下腹痛，排便排气停止。为不完全肠梗阻的表现。

3.体征：左下腹压痛，符合低位肠梗阻特点。

4.检查：下腹部气液平为直接证据。

因此考虑

肠梗阻（动力性-单纯性-低位-不完全）。

同时请泌尿外科会诊该腹痛是否由泌尿系结石引起。

泌尿外科会诊意见：结合患者病史，症状，体征，实验室检查，暂时不考虑腹痛与泌尿系结石相关。

分析：泌尿系结石是指肾结石，输尿管结石，膀胱结石。输尿管腔大小不一，其直径约为2~5毫米，有三个生理性狭窄部位，两个扩张部分。生理性狭窄部位：在肾盂输尿管连接处，其直径约为2毫米；经过髂总动脉分支处约为3毫米；进入膀胱壁处约为1~2毫米。扩张部分在腰段，其直径约为6毫米，盆腔段约4毫米。肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。作为医生或医学生，一定要抓住重点，分辨细节，肾结石引起的腰痛一定是肾区的疼痛，并不是通常意义上的腰背肌肉疼痛，这一点对于鉴别非常重要，很少引起下腹放射疼痛，肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。输尿管结石可引起肾绞痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。结石处于输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。

如图所示，绿圈标记处是当时该患者自诉疼痛与压痛最明显的范围，该处包括中下输尿管，同时包括两个狭窄，分别是3毫米，2毫米。

结合患者病情：

患者以左下腹疼痛为主，不伴肾区痛，因此可以排除肾窦结石引起的腹痛，但是不能排除肾结石嵌顿到输尿管引起腹痛。

假定左侧输尿管结石嵌顿。

按照半个月的发病时间推断，这样的梗阻必定会引起狭窄处梗阻合并感染，必定造成梗阻端水平位上段扩张，肾盂分离，同时会引起中下腹部阵发性绞痛，输尿管压痛，同时极有可能引起血尿，白细胞尿。

出示证据：

1.症状：无典型的肾绞痛，无尿频尿急尿痛阴茎头疼痛。

2.体征：无肾区击痛，左中下输尿管无压痛。

3.检查：肾盂无分离，输尿管全程无扩张，输尿管无无尿白细胞，无尿血。

与假定结论相反。

推翻假定。

没有证据显示该患者泌尿系结石与腹痛有关。

修订诊断：

1.腹痛查因：

不完全肠梗阻

其他待排

2.左下肢局部浅II°烧伤

诊疗计划：

1.禁食水胃肠减压补液保护创面及止痛对症治疗。

2.为了复查肠梗阻的情况，进一步明确肠梗阻的原因，有无绞窄，有无肿瘤，粪块。需要进行腹部ct的检查。

入院第二天21日

今日查房患者腹痛未见明显缓解，疼痛程度较前略有加重，疼痛性质部位未见明显变化。疼痛时间仍为夜间1点～3点，活动后可自发缓解，偶有排气，灌肠后可见少量稀粪水。无自主排便。自诉腰部（腰椎性）疼痛。

分析：对于单纯性的不完全肠梗阻来说，还是比较适合内科治疗的，这种肠梗阻一般来讲内科治疗1～2天就可以有效的不同程度的缓解症状，3天左右基本可以完全解除梗阻，但是该患者疼痛没有任何缓解，血象较前升高，反而有加重的倾向，这个时候就要引起我们的注意。此时应该想到肠梗阻是否在进展？是否合并感染？合并哪里的感染？肠道的？是否有绞窄的可能？肠外的？是否与烧伤有关？如果没有进展，是否是应激的表现？是否有其他疾病的可能？治疗效果不好的时候一定要多拓展拓深临床思维。

查体：体温37.5°C，心率80次/分，双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音，腹平软，全腹未见明显皮疹，肠鸣音减弱，无肾区叩击痛，左下腹轻压痛，腰椎L4～5压痛；左下肢大腿内侧，外侧可见多处较新鲜烫伤血痂，皮损形成，部分已退痂，形成色素沉着。

辅助检查：

可以看到左下腹的肠管确实是存在多发的小气液平的，但是没有看到明显的肠管扩张。

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腹主动脉无明显血栓，较通畅，未见明显狭窄。

分支较清。

考虑目前诊断：

1.腹痛查因：

不完全肠梗阻合并感染

脊源性腹痛？

烧伤后疼痛？

其他待排

2.左下肢局部浅II°烧伤

分析：先说说感染，对于肠梗阻来讲，多数由于肠内感染以及腹腔感染多见。一般由于肠内细菌繁殖移位导致，4小时穿越肠道屏障，移位肠系膜淋巴结，进入腹腔内脏，随后可入血，48小时达到移位高峰，以大肠杆菌，克雷白，变性杆菌，肠球菌为主。

对于该患者来说，发病至今加重已经第5天，虽然腹痛没有缓解，但是没有腹部剧烈疼痛，反跳痛，腹肌紧张，因此，目前不考虑腹膜或腹腔感染。没有尿频尿痛，没有咳嗽咳痰发热，不考虑泌尿系感染以及呼吸道感染，但是患者存在烧伤，是否与烧伤有关？这个需要进一步明确。

对于单纯性肠梗阻合并轻度感染在临床上主要考虑肠源性内毒素引起，那么这种肠道感染会不会引起腹泻的症状呢？这也是一个值得思考的问题。

不会，为什么呢，因为这种感染是建立在肠梗阻的基础之上的，在梗阻肠壁，血运障碍从而导致肠壁暂时失活，蠕动功能丧失。

因此这种程度的血象无需紧张。但是仍然要结合辅助检查去确定。

再说说脊源性腹痛以及烧伤疼痛，患者今日自诉存在腰椎部疼痛，同时腹痛按照肠梗阻治疗后未见明显好转，甚至有加重的趋势，但是同时肠梗阻从ct上看肠道并没有绞窄，嵌顿，扭转，缺血性坏死等病情进展的表现，表明肠梗阻并未加重，对于这种单纯性肠梗阻理论上讲应当得到一定的缓解，但是为什么症状没有任何缓解？甚至有加重的趋势？症状与实验室检查不符的情况下，要及时调整思路，转变侦破方向，根据现有的蛛丝马迹，发现潜在的凶手，是否存在其他引起腹痛的情况，因此追加了脊源性腹痛和烧伤后疼痛的可疑诊断。

一切反常现象都是疾病的本质。

诊疗计划：

一，考虑肠源性感染可能性大，因此，要留取肠道的细菌学检查（便涂片?细菌培养?鉴定）明确肠道感染种类以及耐药情况。

二，请普外科会诊明确：

1.腹痛是否与肠梗阻以及烧伤有关？

普外科会诊意见：

结合患者查体情况及各项实验室检查考虑：

1.腹痛可能与肠梗阻有关。不排除缺血性肠病。

2.腹痛及感染暂时不考虑与烧伤有关，建议局部给予保护创面抗感染及对症治疗。

分析：烧伤深度的识别采用三度四分法，即分为I、浅Ⅱ、深Ⅱ、III。

Ⅱ烧伤一般称浅度烧伤;深Ⅱ和Ⅲ烧伤则属深度烧伤。

I烧伤:仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼3～7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

浅Ⅱ烧伤:伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存皮生发层和皮肤附件(汗腺、毛囊)的上皮增生，如不感染，1～2周内愈合，一般不留有瘢痕，多数有色素沉着。

深Ⅱ烧伤伤及皮肤的真皮层，介于浅和Ⅲ之间、深浅不尽一致，也可有但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3～4周。但常有瘢痕增生。

III烧伤:、是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合只有很局限的小面积Ⅲ烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。

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烧伤引起的感染除由于有广泛的皮肤屏障的破坏、大量坏死组织和渗出形成了做生物良好的培养基外，严重烧伤虽伤在体表，肠粘膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为一个重要的内源性感染的来源。对严重烧伤伴有严重休克、未能及时液体复苏的病人，尤应注意。吸入性损伤后，继发肺部感染的几率高。长时间静脉输液，静脉导管感染是最常见的医源性感染。

对于该患者来说，烧伤属于浅II度轻度烧伤，同时具备肠细菌移位的高危因素，血象升高，因此，必须要考虑到烧伤全身性感染的可能性。但是烧伤的全身性感染需要以下证据才能够确诊：

烧伤全身性感染的主要依据:

①性格的改变,初始时仅有些兴奋、多语、定向障碍,继而可出现幻觉、迫害妄想,甚至大喊大叫;也有表现对周围淡漠。

②体温的骤升或骤降,波动幅度较大(1~2℃)。体温骤升者,起病时常伴有寒战;体温不升者常示为革兰阴性杆菌感染。

③心率加快(成人常在次/分以上)。

④呼吸急促。

⑤创面骤变。常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。

⑥白细胞计数骤升或骤降。其他如尿素氮、肌酐清除率、血糖、血气分析都可能变化。

那么该患者烧伤与感染是否有关系呢？

出示证据：

1.患者烧伤后已半月，目前处于恢复期。

2.患者为局部轻度烧伤。

3.没有上述任何诊断依据显示。

结论：没有证据显示烧伤与感染有关。

再说说烧伤后疼痛，烧伤疼痛是指因烧伤造成皮肤、黏膜甚至深部组织结构破坏与完整性受损,导致皮肤神经末梢受损、暴露或受刺激等,以及在烧伤病程中多种诊疗操作给患者带来的各种不愉快感觉与体验。

可分为烧伤急性疼痛，静息痛，操作性疼痛，术后疼痛，爆发性疼痛。

急性疼痛原因：

（1）破损的皮肤神经暴露刺激将产生疼痛。

(2)皮肤烧伤后诱发局部或全身性炎症反应,产生如5羟色胺、组胺、血清素、激肽及缓激肽、前列腺素、乙酰胆碱、P物质等多种致痛炎症介质,作用于神经末梢引起烧伤创面局部或邻近部位急性、剧烈疼痛。

(3)因烧伤后继发创面肿胀、皮肤张力增高等刺激或压迫皮肤神经引起持续疼痛。

(4)烧伤后创面局部或创周因血管收缩、血液淤滞、微血栓形成引起缺血缺氧、酸中毒等造成创面及创周疼痛。

(5)烧伤后创面或创周竖毛肌刺激。

静息痛：

静息痛是指在创面愈合的过程中，静息状态下出现的不愉快感觉或主观感受，烧伤背景性疼痛往往在休息时及夜间表现更为突出,从而易影响患者的情绪与睡眠。这与该患者比较吻合，按背景性疼痛的性质与发生时期不同,可将其分为创面修复期背景性疼痛与创面愈合后瘢痕增生及挛缩期背景性疼痛。二者并无严格的时段区分,如在创面修复过程中尤其是在创面愈合后期,患者往往存在因瘢痕增生甚至挛缩引起的背景性疼痛。同样,在瘢痕增生挛缩期

烧伤背景性疼痛指在烧伤创面愈合过程中,或在创面愈合后瘢痕增生、挛缩过程中,因存在残余创面、新生创面等,易发生创面愈合性背景性疼痛。

那么对于该患者来说，可能是哪一种疼痛呢？从时间窗来讲，急性疼痛会持续几个小时到数天，患者烧伤半月，没有手术，操作，暴发因素，从疼痛种类讲，只能是静息痛；从烧伤部位来看，患者为左下肢大腿近腹部的位置烧伤，但是疼痛的部位为左下腹近腹股沟的位置，从理论上讲有这种可能性，假定结论也是存在烧伤疼痛可能，但是这并不符合疼痛的一般规律，因为该患者烧伤的程度并不是很重，同时最重要的一点这个患者烧伤部位并没有任何的疼痛！因此当时，我们在这个烧伤疼痛的诊断中，碰到了相当大的困难，因为我院并没有专业的烧伤科，也没有更多的经验去帮助，因此，关于此诊断一时陷入了困境。

不过办法总比困难多，在请教了烧伤专业医生后，向我推荐了几种药物作为诊断性治疗：

(1)盐酸曲马多，口服每次mg，每日2次

(2)双氯芬酸50mg,口服,每日2次。

(3)吗啡每次10~20mg,每日2次(或羟考酮每次15~20mg,每日2次)。

(4)中重度疼痛可应用氟比洛芬酯注射液mg静脉滴注(或帕瑞40mg,0.75ug/kg),12小时用1次。

(5)丁丙诺啡透皮贴剂(5~10mg),可维

曲马朵缓释片每次~mg,每日2次;

当时我们选择了双氯芬酸作为止痛药去治疗，观察患者病情变化。

三，修订诊断：

1.腹痛查因：

不完全肠梗阻合并感染

脊源性腹痛？

缺血性肠病？

烧伤疼痛？

其他待排

2.左下肢局部浅II°烧伤

修订诊疗计划：

因此目前治疗方案禁食水胃肠减压补液保护创面及止痛对症治疗。同时加用抗感染和止痛治疗。结合普外科意见，明日针对缺血性肠病行肠系膜动脉彩超及肠系膜血管CTA。进一步查明腹痛原因。针对腰痛行腰椎MRI。

入院第三日22日

今日查房患者腹痛未见明显缓解，疼痛性质部位未见明显变化。患者自诉因为夜间疼痛，每夜临睡前精神紧张，难以入睡，疼痛时间仍为夜间1点～3点，偶有排气，灌肠后可见少量稀粪水。无自主排便。

查体：体温36.2°C，心率80次/分，双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音，腹平软，全腹未见明显皮疹，肠鸣音减弱，左下腹轻压痛，腰椎L4～5压痛；左下肢大腿内侧，外侧可见大部分已退痂，形成色素沉着。

辅助检查：

复查血常规已恢复。

便涂片+培养+鉴定。

可以看到腰椎间盘膨出。硬膜囊受压。

复查腹平片，左下腹已无气液平。右上腹少许积气。目前肠梗阻已经完全解除，但是患者的病情却没有任何缓解，显然这不符合肠梗阻的特点。因此，此时必须要迅速的考虑其他问题。

肠系膜动脉彩超未见明显血栓，狭窄。

肠系膜血管CTA

肠系膜上下动脉没有明显血栓，斑块以及狭窄。患者没有心力衰竭心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成等缺血性肠病的高危因素，结合患者临床表现，凝血，2聚体等，不考虑缺血性肠病。故没有行DSA检查。

考虑目前诊断：

1.腹痛查因：

肠易激综合征？

脊源性腹痛？

带状疱疹后遗神经痛？

烧伤疼痛？

焦虑躯体化疼痛？

其他待排

2.左下肢局部浅II°烧伤

分析：首先说说为什么取消了缺血性肠病的诊断，缺血性肠病俗称“肠梗”，类似于“心梗，脑梗”，分为急性肠系膜缺血，慢性肠系膜缺血，和缺血性结肠炎。

引起本病的主要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态。危险因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等。医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等;药物因素有可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿剂、非甾体抗炎药等，均可导致老年缺血性肠病发生。

一，临床表现：

??1.AMIAMI的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征,器质性心脏病合并心房颤动,胃肠道排空障碍。AMI常以突发剧烈腹痛,伴频繁呕吐和腹泻为主要症状，约75%患者大便潜血阳性，15%患者可伴血便;部分患者可出现肠梗阻;部分重症患者可出现溃疡及穿孔。本病起病急，早期无特异表现，病死率高。约80%患有肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的,其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致，该病不同类型具有各自临床特点。对于该患者来说年龄，高危因素，时间窗和腹痛部位来讲，并不符合急性发病特点，但是从症状学也不能排除慢加急的可能性。

　　2.CMI典型症状为餐后腹痛、畏食和体质量减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛，腹痛可为持续性钝痛,程度不一,定位不明确,以脐周或左下腹多见(与缺血的肠段有关)，多发生于餐后15～30　min,1～2　h达高峰，随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。对于该患者来说，从发病部位来看，比较符合慢性的特点，但是与进食无关。不过从症状学仍然不能排除慢加急的可能性。

　　3.CI典型症状为腹痛，多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛时多伴便意,部分患者可在24　h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便。其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等。体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快。发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。从症状学并不能完全排除。

二、实验室及辅助检查

　　1.实验室检查：外周血白细胞增高，常10×/L,大便潜血常阳性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增高。但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异性。有学者提出D-二聚体升高对本病诊断有一定意义,但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。该患者只有一过性的白细胞轻度增高，其余指标均没有特异性，但是后来多次复查2聚体仍为阴性，对于缺血性肠病我院有着丰富的诊治经验，一般来讲，急性期绝大部分的患者此项指标会明显升高。

　　2.腹部X线检查：是AMI最基本的检查。最典型征象是“指压痕”征,为增厚的肠壁黏膜下水肿所致。部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少，亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体。钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹;病变发展后期，可由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样;同时，肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形成后，可见黏膜粗糙，呈齿状缺损。钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，腹膜刺激征阳性患者禁忌钡剂检查。

左：肠道积气右：典型的指压痕征

　　3.超声检查：为无创性影像学检查，操作简便，迅速而有效。B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞;脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊断价值。超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉-肠系膜静脉内积气。

　　4.计算机体层摄影术(CT)检查：CT增强扫描和CT血管成像(CTA)可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠。AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度(亚急性血栓);间接征象有肠系膜上动脉钙化、肠腔扩张、积气、积液;门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。CMI直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等;间接征象有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。

???5.磁共振成像(MRI)检查：一般不作为急诊检查方法。MRI可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖，但对判断狭窄的程度有一定假阳性率。MRI对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值。

　　6.肠镜检查：是缺血性结肠炎主要诊断方法。镜下表现为肠黏膜充血、水肿、瘀斑,黏膜下出血,黏膜呈暗红色,血管网消失,可有部分黏膜坏死,继之黏膜脱落、溃疡形成。病变部与正常肠段之间界限清晰,一旦缺血改善,其症状消失快,病变恢复快,是与其他肠炎相鉴别的关键之一。镜下所见出血结节是IC的特征性表现,由黏膜下出血或水肿形成所致。病理组织学可见黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞，为此病特征。AMI如累及结肠,内镜改变与IC大致相同;CMI内镜检查无确切意义，但可排除其他疾病。

个人经验感觉肠镜下颜色变暗，存在暗紫色糜烂，是比较直接的指征。

　　7.选择性血管造影：是AMI诊断的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。但对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血。

对于该患者来说，没有高危因素，症状学部分吻合，只有轻度的腹主动脉硬化，并没有肠系膜血管缺血的直接实验室和影像学依据，因此可以排除缺血性肠病。

再说新增加的肠易激综合征，IBS是一种功能性肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排便后症状多改善，常伴有排便习惯[频率和(或)性状]的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。中国IBS患者认为最困扰的症状依次为腹痛、腹部不适和腹胀，我国普通人群IBS总体患病率为6.5%，患病率因地域、调查方法、调查对象和诊断标准不同有较大差异，大学生和中、小学生患病率较高。女性IBS患病率略高于男性；各个年龄段均有发病，但中青年更为常见，老年人IBS患病率有所下降。饮食因素可诱发或加重IBS症状；肠道感染是国人IBS的危险因素。IBS的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为是多种因素共同作用的结果。世界范围内包括欧美、亚太、日本和中国等对IBS发病机制的研究发现，遗传因素、精神心理异常、肠道感染、黏膜免疫和炎性反应、脑-肠轴功能紊乱、胃肠道动力异常、内脏高敏感、食物不耐受和肠道菌群紊乱等多种因素参与IBS发病。

诊断：参考罗马IV诊断标准。

1.病程6个月以上，近3个月以来，反复腹痛，每周至少有一天出现腹痛，并伴有以下2项或2项以上异常改变：

（1）与排便相关的腹痛；

（2）发作时伴有排便频率的改变；

（3）发作时伴有粪便性状改变。

2.缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常；显然，该患者病程不足以诊断IBS或功能性腹痛。但是考虑到患者之前的肠道状态以及便秘的情况还是给予了调节肠道菌群治疗。

再说新增加的带状疱疹，因为患者目前疼痛仍然比较明显，结合患者老年人，之前处于烧伤后的应激状态，身体免疫力较差，因此当时考虑到了一个带状疱疹的可能。

考虑脊源性腹痛的疑诊是因为患者始动因素即为腰痛，同时有腰椎间盘狭窄，因此做出了一个疑诊的考虑。

考虑躯体焦虑化疼痛是因为当时患者情绪比较焦虑，恐惧夜晚，恐惧疼痛，这个可能是一个诱因，也可能是一个加重疼痛的因素，总而言之，这一类病人在临床上并不少见，但是这种病人往往还是伴随一些基础疾病，对于基础疾病的焦虑加重并放大了这些疾病的症状在患者心里的感受。

考虑目前诊断：

1.腹痛查因：

脊源性腹痛？

带状疱疹后遗神经痛？

烧伤疼痛？

焦虑躯体化疼痛？

其他待排

2.左下肢局部浅II°烧伤

3.结肠息肉

诊疗方案：维持目前治疗方案（调节肠道菌群解痉止痛抗焦虑中医特色治疗）。择日行内镜下息肉切除。

同时请皮肤科以及骨科会诊协助诊断。

入院第四天23日（第四天）

今日查房患者腹痛未见明显缓解，情绪焦虑，疼痛性质部位未见明显变化。疼痛时间仍为夜间1点～3点，偶有排气，灌肠后可见少量稀粪水。无自主排便。

查体：体温36.2°C，心率80次/分，双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音，腹平软，全腹未见明显皮疹，肠鸣音减弱，左下腹轻压痛，腰椎L4～5压痛；左下肢大腿内侧，外侧可见大部分已退痂，形成色素沉着。

蒙医皮肤科不考虑带状疱疹。

中医皮肤科不考虑带状疱疹。

骨科不考虑腹痛与脊源性有关。

骨科不考虑脊源性腹痛。

首先说说这个脊源性腹痛。脊源性腹痛也叫腰源性腹痛，当一些病人查不到明确的腹痛原因时,请你不要忘记详细地检查一下腰背部。腰源性腹痛虽然并非少见,但国内外杂志罕有报道。腹痛和腰痛是内、外科常见病。腹腔脏器病变除引起腹痛外,也可引起腰背痛症状,已为临床医务人员所重视和熟知。但是,腰部软组织病变反过来也可引起腹痛,则在临床上却很少引起人们的注意。

引起腹痛的原因很多,由腰部软组织病变引起的以腹痛为主要症状的疾病,称为腰源性腹痛，腰椎管内病变如肿瘤、髓核突出症等,有时也可引起腹痛,也属腰源性腹痛的范畴。

1.病因

(1)由于腹壁组织多起源于腰部软组织,因此腰部的病变软组织常可牵及腹壁组织引起腹痛。所以,对这类腹痛于腰部病变部位施行松弛手法,常可收显效。

2)腰部软组织劳损性病变,尤其腰部深层软组织的病变,由于无菌性炎症的化学介质对邻近脏器的直接刺激,也可能是引起腹痛的原因之一。

(3)腰源性腹痛的产生,有时与腰部软组织劳损性病变相伴的植物神经紊乱有关。

(4)可能和某些节段性腰部软组织与一定部位的腹腔脏器存在着反射性联系有关。所以,当一定的腰部软组织发生病变时,常可引起相应脏器的痉挛和疼痛。

(5)腰椎管内病变之所以在某些病人会引起腹痛,也是通过神经反射引起的。

2.症状

由于病人腹痛症状常常掩盖了腰痛的症状,所以常以腹痛为主诉就诊,易被误诊为内科、外科或妇产科疾病,以致治疗失当。腰部软组织劳损性病变所引起的腹痛,可以表现为持续性隐痛或剧痛,也可以是阵发性疼痛或持续性疼痛阵发性加重。

3.诊断

腰部软组织劳损性病变所致的腹痛,由于原发因素易被忽略,所以常被误诊为胃溃疡、胃肠道痉挛或胃肠功能紊乱等,也有误诊为胆道蛔虫症或胆管痉挛、急性或慢性阑尾炎、盆腔炎等,甚至被误诊为胰腺癌而行剖腹探查的。因此,对每一个腹痛病人必须进行仔细、认真的检查。尤其是查不到明确的腹痛原因时,勿忘详细地检查腰背部。以下几点有助于诊断:

(1)仔细询问病史。有的病人在发病前有腰部扭伤史或其他损伤史,多数病人有腰痛既往史。有的病人可询问到在腹痛发生前先出现侧腰痛或一侧腰部肌肉的紧张感或痉挛,继而出现急性腹痛发作。

2)腰部软组织病变所致的腹痛,不具急腹症体征。对一些消瘦病人,在深压腹部而波及到病变的腰部软组织时,常可引起明显疼痛感。

(3)此类病人的腰部软组织病变部位必有明显压痛,多由附着于L3横突部位的软组织病变所引起,因此在该处均有显著压痛,有的轻按此处就疼痛难忍。少数病人在此处还可扪及直径1~3cm大小的肿块,有明显压痛。

4)除个别病人的血白细胞总数稍增高外,白细胞总数、分类及尿常规检查等均正常。

(5)本病用解痉剂治疗无效,但应用治疗腰痛的一些有效方法来治疗腰部软组织病变时,随着腰痛的改善,腹痛也会随之消失。

目前国内没有对此做出的统一标准，笔者只能根据一些个人的临床经验和参考资料总结如上，同时对于这个病人来讲，其实在当时确实是陷入了诊断的困境，好几个疑似犯罪嫌疑人，都有那么点嫌疑，但是都没有证据，无法定罪，因此当时即使是骨科会诊之后，我也没有排除腰源性腹痛的疑似诊断，但是我始终相信洛卡尔物质交换定律，犯罪行为人只要实施犯罪行为，必然会在犯罪现场直接或间接地作用于被侵害客体及其周围环境，会自觉或不自觉地遗留下痕迹。疾病也是符合某些规律去发生发展，没有无缘无故的天灾，人祸，所有疾病一定是有病因的，只不过以目前的科学水平，某些病因不能被完全发现。所以我在问诊的时候特别喜欢仔细询问这些病情，这对于日后诊疗可能会起到决定性的作用，结合骨科会诊的意见，我们当时还是决定针对骨科的情况给予中医特色治疗，以达到2个目的：1.缓解腰痛2.诊断性治疗。

再说说带状疱疹：

带状疱疹发病的危险因素：高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病(如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等)、近期精神压力大、劳累等是常见诱因，女性发生带状疱疹风险高于男性，对于这个患者来说，当时为什么考虑到这个带状疱疹呢？因为这个患者年龄比较大，有烧伤史，机体处于低免疫，高应激的状态，同时疼痛部位为烧伤附近，对腹痛原因进行排查后想到了带状疱疹出疹前的一个可能性。

1．典型临床表现：发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。好发部位为肋间神经(占53％)、颈神经(20％)、三叉神经(15％)及腰骶部神经(11％)。患处先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，成簇状分布而不融合，继而迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。病程一般2～3周，老年人为3～4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。神经痛为主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。

1.疼痛的临床表现可呈间断,也可为持续性,特点如下:疼痛部位:常见于单侧胸部、三叉神经(主要是眼支)或颈部,其中胸部50%,头面部、颈部及腰部分别各占10%~20%,骶尾部占2%~8%,其他部位1%。从这点来看，该患者为腹部，不太符合，PHN的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大,极少数患者会发生双侧疱疹。

疼痛性质:疼痛性质多样,可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主,也可以多样疼痛并存。

疼痛特征:

①自发痛:在没有任何刺激情况下,在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。或呈现神经节段性疼痛，该患者符合。

②痛觉过敏:对伤害性刺激的反应增强或延长。该患者不符合，疼痛时间较固定。

③痛觉超敏:非带状疱疹后神经痛触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。该患者不符合，所谓的痛觉超敏，就是这类患者轻轻触碰都会感觉烧痛感特别强烈。

④感觉异常:疼痛部位常伴有一些感觉异常,主要是一种烧灼的感觉。如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感,也可出现客观感觉异常,如温度觉和振动觉异常,感觉迟钝或减退。病程:30%~50%患者的疼痛持续超过1年,部分病程可达10年或更长。该患者不符合。

诊断要点

1病史间询起病和病程

分散和局部皮肤的疼痛,常表现为某神经分布相关区域内瘙痒性、灼烧性、针刺样、刀割样、电击样或搏动样疼痛

间歇性和慢性疼痛

有明确记录的疱疹史，需要特殊说明的是，有一种特殊类型的带状疱疹，前驱期较长，大约半个月至一个月才会出现皮疹，但是有少部分人，整个病程都没有带状疱疹的出现。

情感及睡眠情况

日常生活能力改变

重要的个人史

2.体格检查可见局部有遗留的痕或色素沉着局部可有痛觉过敏或痛觉减退局部可有痛觉超敏局部可有汗多等自主神经功能素乱的表现，该患者不符合。

3.实验室检查

PHN的诊断不依赖于特殊的实验室检查

病毒培养和免疫荧光染色法可用于鉴别单纯疱疹和带状疱疹病毒抗体的存在有助于确诊带状疱疹亚临床感染,特别是在发生无型带状疱疹的情况下免疫过氧化物酶染色、组织病理学和Tzanck细胞学检查等其他检查有助于确定带状疱疹感染。

因此出于综合考虑，结合皮肤科的会诊意见，暂时不考虑带状疱疹，但是也不能完全排除。个人经验即使是无疹性带状疱疹中，沿神经节段分布的超敏疼痛是此类疾病的最重要特点。

最后说下躯体焦虑化疼痛。失眠、疼痛、乏力、全身不适、异常感觉及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系统自主神经功能失调症状是焦虑、抑郁与躯体化患者的常见躯体症状和主要就诊原因，情感症状往往被躯体症状掩盖，难以引起重视。医院医生不能正确识别处理，造成患者病情迁延，辗转各处就诊，大量消耗医疗资源，损害社会功能，甚至加剧医患矛盾。如何快速识别焦虑、抑郁与躯体化症状并运用有效手段进行干预成为医院医生必须面对和迫切需要解决的问题。

医院医生应该了解焦虑、抑郁与躯体化症状在医院可单独或混合存在，或与躯体疾病同时出现，需要识别主要的临床相，是否达到障碍之程度以及与躯体疾病的关系。临床较多见以下几种情况：(1)躯体疾病伴发的焦虑、抑郁或躯体化状态，并未达到障碍疾病诊断标准，可能与躯体疾病产生的心理社会反应或治疗等有关；(2)同时符合躯体疾病与焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍中一种或多种的共病情况也很多见；(3)仅符合焦虑状态、抑郁状态或躯体化症状，并无明确躯体疾病；(4)有些疾病本身发病机制涉及情绪相关脑区、神经递质、激素等改变，诱发焦虑、抑郁、躯体化症状，如脑血管疾病、帕金森病、甲状腺功能减退等。医院医生需要注意对不同情况做出区分和处理。

焦虑、抑郁与躯体化症状在医院的特点

焦虑、抑郁、躯体化症状患者除情感、认知症状外，多伴有全身症状或多个系统自主神经功能失调症状，大多会以不同躯体不适主诉出现在医院不同临床科室，可独立或与躯体疾病共同出现。如就诊神经科患者常主诉头痛、头晕、睡眠障碍、疲倦、无力、感觉异常、震颤等；就诊心血管科患者常表现为心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等，常被误诊为冠心病急性发作；就诊消化科患者常表现为上腹疼痛、饱胀、恶心、反酸、消化不良、腹泻等。患者大多

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