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一例细思极恐的ERCP误入血途，及时改
-2-9哈医大四院王立国:医学博士、消化内科主治医师、擅长消化内镜的精细诊疗，独立完成内镜诊疗余例，ERCP诊疗余例。
请教各位老师，胰头癌伴胆道梗阻，拟ERCP放支架，术中插管导丝方向示胆管方向，切开刀跟上，退导丝造影，共注60ml造影剂，但＂胆管＂显示不佳，弥散丢失。切开刀回吸抽出较多鲜血。退出导丝及切开刀，再次调整方向插管，插入胆管，抽出墨色胆汁，造影并成功放支架。术后2日患者无腹痛等，排便次数增多，墨绿色。疑问：1、第一次插管方向似胆管，但造影剂丢到哪里了？。2、血从何来，导丝和刀插到哪里了？百思不解，请教各位老师。
Doc-赵小青：去了腹腔？肿瘤穿孔后支架压迫止血封口了？有没有复查CT？[疑问]
哈医大四院王立国：
赵小青-医院：但从方向及轮廓看不像腹腔，有可能穿过肿瘤组织，CT没复查。铭：新鲜血啊，血管。？
哈医大四院王立国：
医院许英铭?不知道啊？但确有血管可能呀，什么血管这么粗啊，若真是血管会这么幸运止住吗？猪爸爸：肿瘤中假道，第二次支架压迫住了。
[表情]：
王立国?应该是假腔，损伤血管，后支架压迫。哈医大四院王立国：
汕大附一章昱：那还是胆管内假腔贝？但造影剂跑哪去了呢？铭：一般造影剂进入血管就弥散的快。
马仔：如果是支架压迫住了假腔，那么第二次抽出的胆汁中应该混有血才对？
哈医大四院王立国：
医院马镇坚?第二次抽出的纯胆汁，一点血没有，我觉得不像假腔，倒像血管，造影剂弥散非常快，抽出血时也一点阻力也没有[微笑]。血是血，胆汁是胆汁，不混合。Doc-赵小青：也不太明白，如果是假腔，导丝通过假腔去到了哪里呢？
[表情]:
王立国?有没有可能假腔去瘤体内，而且刚好在血运丰富处，造影剂是血管内弥散，第二次正确超选胆管后支架压迫把假腔封闭。湘桥故雨（唐）：第一次是进到血管，我看他们做PTCD时造影剂进血管时很快弥散的。不过细思极恐，好在没事[呲牙]。
哈医大四院王立国：
湘桥故雨（韶关市一唐小华）?恩恩，很后怕，但幸运了一次[呲牙]湘桥故雨（唐）：
王立国?早上好！很感谢王主任提供这个病例，让我学到了：1怎样区分胆管血管造影特点；2尽早回抽观察回抽物；3不能肯定是胆管时立即终止继续操作；4坚决不能在不明确情况下盲目开展治疗操作，如扩张，支架；5特殊病例多与同行分享、分析，获益大家。[呲牙][呲牙][呲牙]。另外，请问是进了门脉还是肝动脉呢？哈医大四院王立国：不知道[难过]。
湘桥故雨：
王立国?还有个低级问题请教，我的X像胆系在脊椎左边，你的怎么在右边？我的镜身在拉直时呈斜“L”形，你的是直的呢？以前也见你发过图，我一直想问，憋到现在[尴尬]。哈医大四院王立国：
湘桥故雨（韶关市一唐小华）?呵呵，我们借用别人家X光机，床窄不能俯卧要左侧卧位，X线图反方向看调不过来[难过]从宽度和走行上看像门静脉[微笑]
湘桥故雨（唐）：所以压力没那么高，还好，如果是动脉，可能麻烦。
哈医大四院王立国：感谢大家，疑惑已解，因胰头癌梗阻重，下段狭窄，导丝从胆管壁穿过，刺破门静脉，门静脉造影后快速弥散，回吸后均为血液，退出后重新插入胆管，放支架将胆管压迫，无意中的惊险但安然无事[调皮]，想起也后怕呀，还有个细节，做完后乳头局部粘膜青紫，从门静脉釆了管血[呲牙]。
Kupffer（医院）：明确进入血管～看第二张图～肾盂输尿管已显影～第一张图看造影剂走行，应该是门脉～支架放的太及时了～病人幸运～医生也幸运～。如果穿入腹腔或假腔～造影剂不会弥散到完全看不到～会寄存在穿孔附近～。
李争：
医院?[强][抱拳]厉害，看的真仔细！子敬：
医院?感谢您的分析[强][玫瑰][抱拳]幺幺五：我也有一例造影胆管方向回抽鲜血，放了支架复查CT没事。
丁辉：
医院?正解！确切的说是进入了胆管后方的门静脉[调皮]石头哥：
医院丁辉?完全同意。LQP：肿瘤侵犯，切开刀插入假道，造影剂入周围血管弥散.后支架放置成功，充分引流，没有明显症状及体征可以解释。
祝斌：
李全朋-南京医院?假道确实可能性大，但能打60ml造影剂的假道却少见。子敬：
消化祝斌?60ml造影剂可能进入门脉了。祝建红：刀进入门脉估计没这么太平。
LQP：周围组织乱糟糟，足够压力下造影剂可弥散.进入血管，打60ml不足为怪[调皮]。
LQP：曾经碰到过类似病例，个人拙见，各位老师批评指正。
石头哥：导丝和切开刀应该是经假道进入门静脉。如果是经假道进入腹膜后组织间隙打造影剂会弥撒，形成大片不规则阴影，也不会回抽出大量鲜血。
祝建红：刀进门脉感觉很恐怖。
石头哥：
祝建红-医院消化?确实恐怖，不过最后找到胆管并放支架封堵了，人品突然爆发啊！祝建红：有人把金属支架塞进去过的。我见过文章。。。。
石头哥：肾盂和输尿管都显影了。
祝建红：感觉导丝头不爽。
郑权：
祝建红-医院消化?你有没有留意肾盂和输尿管显性，如果没有做过血管内注射造影剂应该不会显影，所以推断是血管！祝建红：对！
石头哥：我没遇到过这种情况，记得跟北京冯爷和上海王东教授闲聊时他们好像遇到过。
蒋煜：我们做肝癌梗阻的时候遇到过几次了。。。
郑丰平：曾经做胆总管中上段恶性梗阻的病人，我将切开刀插入门静脉，造影剂冒烟，回抽是血液，证实是门脉。幸好退出来没有胆道出血。后转PTCD。[呲牙]
王林恒：应该进血管了。
琉璃佛祖：细思极恐。
LQP：ERCP中III或IV型穿孔并不罕见，尤其是在肿瘤患者中！只要充分引流，保守治疗多能缓解.[微笑]
孙昊：无法切除的恶性肿瘤肝十二指肠韧带往往固定呈条索状，即使穿进门静脉风险也不是太大。
祝建红：还是很怕的。
子敬：
王立国?我把您的这个病例转到中国和山东ERCP群讨论了[害羞]子敬：分析原因意见基本一致，好幸运，好强！好牛[表情][玫瑰]
王立国：感谢ERCP群这个平台，感谢子敬的转载分析，让我学到好多东西[微笑]，也感谢幸运之神[调皮]。
-2-11哈医大四院王立国：上次ERCP插入门静脉病例重新分析了术前CT及核磁片及复习文献资料，最终于元宵佳节之日谜底揭晓：从CT寻找血管发现胆管内肿瘤下方有支肿瘤动脉血管和门静脉之间相通，形成了门静脉－胆管动脉瘘，ERCP导丝从瘘口进入了门静脉[调皮]。
Kupffer（医院）：就是说先插入了肿瘤动脉又通过瘘进入了门静脉？动脉那么细，进动脉的概率恐怕比直接穿进门脉还小很多吧～。我还是觉得他是直接穿到门脉了～1.肿瘤动脉太细，而且走行迂曲，导丝前行并不容易，尚且还要正好经过瘘口～其难度远远高于直接进入门静脉～2.真要是穿进动脉，穿孔处压力要小于瘘口，这个出血量是很大的～压力很大～和他描述的出血不符～3.支架压迫止血对于动脉性出血的止血效果并没有想象的那么美好～。个人观点，请各位老师指正～。
子敬：
医院?[强][玫瑰]我也觉得您分析得很有道理！哈医大四院王立国：CT片子确是看到胆管内有一动脉汇入门静脉，沿动脉走导丝不难呀，而且若真是穿破胆管壁再穿过门静脉壁也不是那么轻而易举能做到的，是有很大阻力的，而我在插管时并无太大阻力，个人想法[微笑]
子敬：我觉得从您的手感上来说，似乎也很有道理！[微笑]。
王立国：有失败，有争议，有讨论，才有进步，也感谢信息传播及整合者一一子敬[微笑]
Kupffer（医院）：我觉得肿瘤病人的胆管壁并不完整，全层浸润的话甚至有可能门脉都受影响～而动脉特点壁厚腔细～肿瘤动脉可能壁相对薄一些腔相对宽一些，但也很难进入～尤其导丝并不是锐器，故意去穿刺动脉都可能进不去，动脉会躲～而门脉的壁是非常薄的，受肿瘤浸润更难以保证完整状态～这个位置的门脉主干将近一公分，而且相对固定，更容易出现刺入～。再说，能过切开刀的动脉得有多粗～这么粗的动脉压力是非常大的～那出血得是泉涌啊～支架是压不住的～。动脉粗细的问题得请示下外科专家了～。[[深度学习]“肝动脉门静脉瘘”的影像诊断。
肝动脉才5个毫米～。
子敬：
医院?[强][玫瑰]我觉得您说得有道理！[抱拳]哈医大四院王立国：也有道理。
Kupffer（医院）：共同学习～[抱拳][抱拳][抱拳]，只有这样才动脑子啊～平时只是机械的干活～也谢谢王老师这么经典的病例分享和分析思路～。
子敬：感谢您的求真精神让我学到更多的知识[强][玫瑰][抱拳]。
Kupffer（医院）：哈哈～别谢来谢去了～生分了～。
Kupffer（医院）：以后有好的病例还希望及时分享啊～
哈医大四院王立国：感谢张明老师，求真精神值得学习[强]。
哈医大四院王立国：恍然大悟，我们一直忽略了腹腔的那一点不规则造影剂弥留，应是插入门静脉，若为动静脉瘘应一直是在连续管腔中，不会漏入腹腔[调皮]。
子敬：我不理解为何会出现腹腔弥散，这个腹腔弥散应该是在门静脉系统内弥散吧？不可能是胆漏吧？
哈医大四院王立国：你看这两张图你就会发现第一张图是我的切开刀在这个门静脉里，他应该撕破了胆管壁，在门静脉里，你看下这个造影剂是均匀的，并没有外溢。第二张图等我把这个切开刀拔出，只留导丝的时候，其实他是在胆管壁和门静脉之间，这一块的造影剂就流入腹腔了，胆管壁和门静脉之间应该是有一个空隙的，所以是说这块有一个不规则的造影剂外溢的情况。如果说这个是动静脉漏，动脉和静脉之间，它这个漏应该想通的，那么这个造影剂就不会流入腹腔。
子敬：少量漏出，病人也没什么不适反应呀！
子敬：[强]您这么一说，我也愰然大悟了！
哈医大四院王立国：张明老师的坚持是对的[强]。谜底已出[调皮]趁元宵节未过，祝元宵节快乐。
子敬：
医院?为您的求真精神点赞[强][强][强][玫瑰][玫瑰][玫瑰][抱拳]Kupffer（医院）：也感谢王老师～[抱拳][抱拳][抱拳]。
子敬：
医院?谢谢！王主任让我帮他转达对您崇高的敬意！[强][玫瑰][抱拳]声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与交流讨论老师无关。
