高血压脑出血的护理

高血压脑出血的护理

术前一般护理：

一、病情观察

1意识改变意识改变往往提示病情轻重，与其预后关系密切。高血压脑出血好发于大脑基底核处，约占脑出血的2/3。一般在发病时常突感头部剧痛，频繁呕吐，收缩压mmHg以上，常见抽搐，严重者常于30s或十分钟内神志转为昏迷，伴大小便失禁。严重者因颅内压增高，形成脑疝而死亡。因此，护士通过简单的语言交流、角膜反射、压迫反射及针刺皮肤，判断患者是清醒、嗜睡还是昏迷。

2瞳孔的观察正常瞳孔2～5mm，光反射灵敏，若患侧瞳孔早期缩小，或忽大忽小，表明有出血的可能。逐渐增大并＞6mm，且边缘不整齐，对光反射迟钝或消失，提示小脑幕切迹疝。若双侧瞳孔散大，直径在6mm以上，对光反射减弱或消失，提示脑干损伤或形成小脑扁桃体疝；双侧瞳孔缩小固定，并不规则，对光反射消失，可能是蛛网膜下腔出血波及脑桥所致。观察瞳孔变化，须从患者入院开始，以后须次观察对照，对判断患者是原发性损伤还是继发性病变有重要意义。

3生命体征的观察体温升高是脑出血的常见症状，尤其是中枢性热最多见，血压可反映颅内压情况的改变。急性颅内压增高，可致血压增高，应警惕再出血。高血压性脑出血多为短暂性出血，血肿扩大多在6h内，因此应及时控制血压，同时要密切观察呼吸的频率、节律、深浅度和呼吸道是否通畅。

3危重期护理

3.1急性期护理绝对卧床休息，保持安静，减少不必要搬动，保持呼吸道通畅，逐渐降低过高的血压，维持收缩压在mmHg水平，治疗脑水肿，降低颅内压，应用脱水剂时，注意保护血管，每日

换穿刺部位，防止局部肿胀。

3.2发病3天后护理如神志仍不清楚，应鼻饲高热量、高营养饮食，并观察有无应激性溃疡的发生，注意观察病人的脉搏、血压、面色和有无呃逆情况。若脉搏增快、血压下降、面色苍白提示有可能为应激性溃疡的表现。另外观察病人的呕吐物与排泄物中是否有出血，可进行隐血试验判断其结果。加强对应激性溃疡出血的监护，如有出血应立即禁食如抽出胃液为暗红色，应暂停鼻饲，用冰生理盐水洗胃或用0.9%生理盐水ml+去甲肾上腺素mg，每2h灌注50ml，直至出血停止为止。

3.3协助做好生活护理脑出血患者多数昏迷，不能翻身，则有皮肤受损可能。根据病情定时翻身，叩背，垫放气垫床，并予红花酒精按摩，床上擦浴。4再出血护理

脑出血20%～50%的患者在首次出血后可再次出血，病初4～6h应绝对卧床休息。由于出血后第3天至第3周，脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，出血处形成的凝血块可分解自溶导致再出血。这在首次出血后6～11天发病率最高。若患者病情稳定再次出现剧烈头痛，意识障碍进行性加重，频繁呕吐，瞳孔不等大等临床症状时，应高度警惕再出血的发生，应及时报告医生予以处理。因此，脑出血患者在治疗期间要严密监护、绝对卧床，烦躁不安时予以镇静治疗。

二、高血压脑出血术后的护理1、体位护理术后全麻未清醒的病人取平卧位，头偏向一侧，6小时后血压平稳抬高床头15~30°，以改善颅内静脉血液的回流。切勿卧于手术侧，以免压迫手术部位及引流管，影响引流。2、术后病情的观察术后24小时内是脑出血再发的危险期，一周内为脑水肿的高峰期。因此密切监测神志、瞳孔及颅内压的变化极为重要。术后24h内30min测1次，24～72h内改为1h测1次。1周后改为4h测1次，直至血压稳定或患者出院或死亡。监测血压的同时进行意识、瞳孔、心率、呼吸、体温的监测，并尽量排除咳嗽、吸痰、翻身、用力排便等因素的影响。术后护理人员应了解术中详细情况，以便对病情有基本评估。做好术后第次生命体征、意识、瞳孔、肢体活动的监测等（后半小时监测1次）并记录，以利进行病情动态观察对比分析。观察意识、瞳孔变化，是判断病情轻重和变化的重要指标。通过呼唤和给予刺激观察意识障碍程度，对瞳孔大小、形状、光反射严密观测，一旦有异常改变立即报告医生。如护理观察中发现意识状况改变，有加深之趋势；患者病情曾一度有好转，意识障碍减轻或神志基本清楚，后又渐渐转变成反应迟钝、神志不清；或有不同程度术侧瞳孔散大、光反应减弱，应报告医生行CT复查证实颅内有无再次出血。3、控制血压保持术后血压稳定，避免发生再出血术后血压波动大或急剧增高是发生再出血的重要原因，故监控血压尤为重要，术后出血一般发生在术后24h内，况且术后72h内为脑水肿高峰期，因此有条件者应采用多功能监护仪监测患者血压。监测血压的袖带不能太紧，也不能太松，尽量使用同侧肢体监测，每8h1次松开袖带一次，每次数10min，每24h关机休息30min以减少误差，同时，血压的监测应与意识、瞳孔的判断和体温、脉搏、呼吸、心电图的监测及其它临床资料结合起来才能对预后作出客观的判断。根据血压的监测数据,早期可遵医嘱静脉滴注5%葡萄糖mL加硝酸甘油20mg,开始15滴/min,然后根据患者血压调节,或采用5%葡萄糖50mL加硝普纳50mg,用微量输液泵推注,开始时2mL/h,也是根据血压调节;因硝普钠在稀释后4h药效会衰减,因此必须每4h更换1次药物,并给予避光使用。术后一般将血压控维持血压在～/90～mmHg,不宜过度降血压,否则导致脑灌注不足,引起脑组织广泛的缺血、缺氧性损伤,不利于脑功能恢复。颅内压增高也会影响患者的血压变化,因此要准确、快速地静脉滴注甘露醇,要求将mL液体在20～30min内滴完,以减轻脑水肿。

4有效控制高热减少再出血诱因高血压脑出血多累及丘脑下部可致高热发生。体温38.5℃～40.0℃，给予物理降温、冰盐水加阿司匹林保留灌肠，尽量控制体温在37℃以下，对中枢性高热患者采用冰帽冰毯降温，实施亚低温疗法，冰帽持续应用保护脑组织，并做好减轻脑水肿的护理，保证脱水药物的快速输注，观察尿量了解脱水降颅压效果及肾功情况。5呼吸道的维护由于脑出血直接影响丘脑下部脑干功能,造成植物神经功能紊乱,患者意识障碍较深,加之气管插管或气管切开,咳嗽、吞咽反射的减弱导致呼吸道黏膜屏障受损。局部抵抗力下降、呼吸道黏膜上皮细胞纤毛功能减退以及排痰功能降低或者误吸,致痰液积坠肺内造成肺部感染、气体交换障碍和低氧血症等。

5.1密切观察血氧饱和度使用多功能心电监护仪,每1～2h测量血氧饱和度1次,并记录,若患者的血氧饱和度低于95%时,查找原因,提高氧流量至4～6L/min。病房的湿度在40%～60%左右,保持呼吸道湿润;根据患者的需要吸痰,以确保患者的血氧饱和度维持在95%以上。若在持续给氧情况下,患者的血氧饱和度90%,可考虑使用呼吸机辅助呼吸。对短期内不能清醒者,应及早行气管切开,及时吸出气管内分泌物,痰多粘稠时可在吸痰前注入少量气管湿化液(一般2mL),以达到稀释痰液及增湿作用。

5.2预防误吸对于进行鼻饲的患者,鼻饲前要先给患者翻身、拍背、吸痰,抬高床头30°～40°后再进行鼻饲;当患者出现呛咳、呼吸困难时,应停止鼻饲,取右侧卧位,吸出气道内吸入物及胃内容物,防止食物反流[3]。

5.3做好口腔护理昏迷患者按常规进行口腔护理，每天2～3次，清醒患者可用吸管，吸生理盐水或朵贝氏液漱口，每天3次，防止呛咳。

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