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北京协和医院新版内科护理常规29消
上消化道出血
是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道出血是临床常见的严重的症状。常表现为呕血和黑便。
一.护理措施1．安慰患者，说明安静休息有利于止血。经常巡视病房，大出血时陪伴患者，以减轻患者的紧张情绪，使其有安全感。
2．大出血时患者绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕血时抬高床头10。～15。，头偏向一侧，避免误吸。必要时吸氧。
3．限制活动期间，阱助患者完成日常生活活动。呕吐后应及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤的清洁和完整，卧床者尤其是老年人和重症患者注意防止压疮。
4．迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，立即配血。配合医师迅速、准确的实施补充血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免因输液、输血过多、过快引起急性肺水肿。
5．备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔两囊管等各种抢救仪器。
6．监测生命体征，大出血时根据病情一般30分钟至1小时测量生命体征一次。观察患者有无微循环血流灌注不足的现象，如是否出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉等。必要时进行心电监栌。注意保暖，必要时加盖棉被。
7．准确记录24小时出入量，疑有休克时应留置导尿管，监测每小时尿量，并保持每小时尿量大于30ml。
8．定期复查红细胞计数、血细胞比容、
nL红蛋白、网织红细胞计数，以了解出血是否停止。
9．食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食，止血后1～2天渐进高热量、高维生素饮食，限制钠和胥白质摄人，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。
10．进一步明确是否消化道出血，需与鼻出血、吞咽血液、咯血及服用某些
药物所致的黑便相鉴别。
11．初步估计出血量。出血大于5rnl时，便潜血试验可为阳性；出血达50～70ml以上时，可表现为黑便；胃内积血量达～ml时可引起呕血；一次出血量不超过ml时，一般不引起全身症状，如超过lOOOml时，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。
12.及时清理患者的呕吐物或黑便，以减少不良刺激。随时开窗通风，保持空气清新。床单位整洁。
13．如果需要做内镜下止血或下三腔两囊管或手术治疗，则应做好相应准备。
二.主要护理问题1．腹泻与肠内炎性变化、肠道功能紊乱和肠吸收不良有关。
2．体温过高与肠道炎性变化及组织破坏后毒素吸收有关。
3．营养失调：低于机体需要量与肠吸收不良、肠道出血，造成血清白蛋白和血红蛋白降低有关。
4．潜在并发症：消化道出血与溃疡浸润血管有关。
5．潜在并发症：肠梗阻与肠道炎症引起肠腔狭窄有关。
6．潜在并发症：肠穿孔与溃疡穿透肌层有关。
7．潜在并发症：中毒性巨结肠与炎症累及肠肌神经丛，造成肠壁张力低下有关。
8．有感染的危险与长期大量使用激素有关。
9．话动无耐力与腹泻、腹痛及营养不良有关。
10.焦虑与病情反复迁延不愈有关。
（作者：医院护理部）
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