学堂e问内镜e学堂第三十九期

内镜e学堂-学堂e问

QA

第三十九期

提问

Qustions

解答

Answers

Q1

赵鑫老师：

请问王晟教授：对于EUS-CDS穿刺时有什么技巧和注意点，怎么选择穿刺部位？谢谢！

王晟教授：

首先我觉得是保持镜身的稳定，另外一个是如果能让镜子前方的螺旋稍微松一些，有利于后面的这些器械可以顺利的推进，再一个就是保持导丝方向是通向肝内胆管的而不是通向乳头的。

Q2

李文煜老师：

请问王晟教授：在行EUS-CDS，如何调整导丝进肝内，而不会进入往十二指肠乳头方向去，有何技巧和经验？谢谢！

王晟教授：镜子续进在胃大弯，进十二指肠扫查，看见胆总管比较的好话，探头确实会有向下的一个弯曲，穿刺的时候大多数都是对着乳头方向的。如果想要调整探头的方向，可以在穿刺成功以后，稍微的向后撤一些镜身，拉直一些镜身。这时候探头会往上仰，导丝也就往肝内方向了。当然这个调整需要非常细致，如果镜子过度后撤就会直接滑出，需要慢慢的通过调整小螺旋来达到。

Q3

王士旭老师：

请问张立超教授：ERCP是胆道引流的首选方案，如果ERCP引流失败，什么时候考虑再次行ERCP，什么时候考虑行EUS-BD？

张立超教授：如果ERCP引流失败，首先要考虑一下是什么原因导致的失败，如果结构没有异常，我们能到达十二指肠乳头的部位，但是插管不成功，可以考虑请上级医师再次行ERCP，如果是因为水肿严重，插管插不进去，可以等等5-7天左右再次行ERCP，如果仍不成功，可考虑行EUS-BD。另外，如果不能到达乳头，比如有十二指肠的梗阻，这个时候可以下一个支架，待支架将其撑开后再试做ERCP。

Q4王士旭老师：

请问王晟教授：CDS时如何调整导丝的方向进入肝内，导丝进入肝内有什么技巧？

王晟教授：在进行十二指肠操作的时候，如果穿刺针冲着乳头的方向，可以稍微回撤一下镜身，拉直一下就可以调整穿刺这冲向头侧，然后再通过旋钮微调，多数可以将导丝送到肝门的方向。回撤的时候一定要非常仔细，角度不能太大，稍微有一点角度，一般来说穿刺针最好的角度是垂直于组织穿刺的。

Q5楚江涛老师：

请问张立超教授：我们知道EUS-BD不经过乳头，相对于ERCP不会发生术后胰腺，而且成功率也相对更高，请结合您的经验，EUS-BD存在哪些缺点？您讲座中提到一些EUS-BD术后引流不好，原因是什么？

张立超教授：EUS-HGS如果顺行将胆管结石从胆管内推到十二指肠腔内，也存在术后出现胰腺炎的可能。总结我们所做的这些病例来看的话，EUS-BD的成功率还是很高的。EUS-BD存在的一些问题主要是技术不如ERCP技术成熟，需要有超声内镜和ERCP的技术。术中可能遇到一些无法预知的问题，有时导丝很难通过狭窄段，导丝容易脱出，胆管内如果有气体进入的话，超声下影响观察。总的来说，EUS-BD技术尚不成熟，而且术中未知因素比较多，都会增加操作的难度。

Q6楚江涛老师：

请问张立超教授：EUS-BD支架如何选择，支架移位情况如何，请谈谈您的经验。

张立超教授：

EUS-BD顺行行胆管支架植入，对于胆管远端的狭窄，我们可以顺行植入金属支架。对于肝门部狭窄，我们习惯植入塑料支架。而对于肝胃引流的话，我们习惯应用双猪尾支架，不容易移位，也有报道使用金属支架的，全覆膜金属支架相对会更容易移位。

Q7王建老师：

请问王晟教授：EUS—BD有更高的支架通畅率、更长的支架通畅时间，是由什么因素造成？使用全覆膜支架时是否会出现肝内胆管堵塞引起胆管炎的情况？

王晟教授：支架是架在肿瘤部位，肿瘤一方面对于支架有压迫，一方面裸支架会生长进入支架内部，但是EUS-BD调节的都是正常的，胃的组织，十二指肠的组织，基本上不会有肿瘤压迫和向内生长。

Q8李文煜老师：

请问王晟、张立超教授：二位教授对不同类型及型号的穿刺针及导丝的选择有无相关经验？

王晟教授：大多数人都选用19G的穿刺针，因为他能过.的导丝。我个人习惯也是如此，因为.的导丝支撑性比较强。但是国外有一些专家喜欢22G的穿刺针，可能因为其操作性比较强，配的.的导丝，但我个人觉得.的导丝支撑力不是很足。这个穿刺针和导丝的选择也是看个人的习惯和各中心的硬件条件的。

张立超教授：王教授已经讲的很全面了。确实现在国内大多数都选用的是19G的穿刺针和.的导丝。因为我们知道19G的穿刺针外径是1.08，内径是0.7，我们穿刺胆管直径4mm左右，1mm的针进去可操作性比较大。22G的穿刺针内径0.41，这么细的内径只能过.的导丝，其支撑力的确不是很够。另外还有一个超滑导丝的应用。当我们需要把导丝往肝门部胆管、胆总管方向走，甚至要通过胆肠吻合口或十二指肠乳头开口，这时我们可能会用到超滑导丝。

Q9刘奕老师：

请问张立超教授：贵单位一般使用什么类型的支架，进行HGS术后有哪些并发症，最常见的是什么，一般如何处理？如果是金属支架会不会发生食物堵塞的情况？放置支架后通畅性如何，一般能够保持多久？谢谢！

张立超教授：首先我们这边做HGS用的都是塑料的双猪尾巴支架，很多时候我们也会做一个顺行，比如说这个人的梗阻部位在胆总管的中下段，可以放金属支架的我们一般顺行放一个金属支架，但是如果它的位置在肝门，就像我PPT里讲的，已经有一个支架，顺行可能不太好放的时候，我们就会顺行放一个塑料支架。其次，并发症有出血、发热、感染、胆漏、腹膜炎和支架脱落等，比较担心的就是出血、胆漏及支架脱落等。因为我们用的都是塑料支架，大部分是顺行，所以没有遇到堵塞的情况。最后，我们从年12月份开始做第一例，目前为止做了40多例EUS-BD，暂时还没有支架堵了返院的。

第四十期

胆道系统梗阻的诊断

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