CT引导下肺结节活检肺出血是并发症还是有

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来源：胸科之窗

编译：陆军医院郭亮审校：余辉山

目的：我们的目的是评价CT引导经胸细针穿刺肺出血和气胸的相关性，或许其可保护气胸的发生。材料和方法：我们回顾了年1月至年9月期间进行了CT引导经胸细针穿刺的例患者（例男性，例女性，平均年龄70岁，年龄范围36-90岁）。用CT进行评估：肺出血（1型，沿着针道；2型，病变周围；低级别：小于6mm；高级别：大于6mm），气胸，靶结节与胸膜之间的距离以及肺气肿。

结果：例患者发生气胸（28.6%）,例患者发生肺出血（26.8%）。CT表现为沿着针道（1型）、磨玻璃直径大于6mm(高级别)的患者气胸发生率低，在这种模式情况下（CT表现为1型、高级别出血），结节距离胸膜大于30mm的气胸发生率是26%（12/46），而胸部CT未表现为1型、高级别出血这种情况下气胸的发生率是71.4%（30/42）。同样，在这种出血模式情况下（CT表现为1型、高级别出血），结节距离胸膜小于30mm的气胸发生率是0%（0/28），而未见这种情况下气胸的发生率是19%（76/）。

结论：CT引导经胸细针穿刺肺出血常见，但它的发生可保护气胸的发生。胸部CT表现为沿着针道、磨玻璃直径大于6mm的肺出血表型与气胸低发生率相关，其实是在结节距离胸膜大于3cm的病理活检中。

正文

CT引导经胸细针穿刺（TTFNA）活检被认为是评估肺部结节和肿块恶性程度的可靠技术。CT引导经胸细针穿刺是一项并发症较少的侵袭性检查手段。

气胸是肺穿刺活检中最常见的并发症，发生率范围为8%-64%，其中张力性气胸发生率7%。在COPD患者和小结节穿刺活检中气胸发生率增加，同时，气胸发生率与病变至胸膜的距离、胸膜针通道数量、裂隙交叉、患者年龄以及操作员经验相关。肺出血是CT引导经胸细针穿刺第二常见并发症，但肺出血很少是病人死亡的原因，它可作为术后并发症，导致4%-5%患者咯血的原因。根据最近研究发现，肺出血发生率15%-26%，与病灶至胸膜的距离有关。病变位于中央、空洞性病变、支气管扩张患者以及针道粗等情况下肺出血发生率相对较高。

本研究的目的是评价TTFNA肺出血和气胸的相关性。

材料和方法

我们回顾了年1月至年9月期间进行了CT引导经胸细针穿刺的例患者（例男性，例女性，平均年龄70岁，年龄范围36-90岁）。评价直径范围为7-30mm原发或者继发肺部结节。肺肿块30mm，胸壁病变和纵隔病变被排除在本研究之外。两位放射科医师（M.D.F.和C.R.），均在胸部放射学和CT引导肺活检中有11年的经验，他们用CT评估了气胸和肺出血的存在（图1）。为方便统计数据，我们只考虑TTFNA穿刺第一针图像。

图1.A.63岁男性吸烟者的空洞型肺钙化肺结节（箭），他接受了TTFNA（b，箭）。患者俯卧位可见活检后气胸（C，箭），但无肺出血。TTFNA的细胞学结果为肺腺癌。

肺出血CT表现为磨玻璃影。根据部位，肺出血分为1型（针道周围磨玻璃影）以及2型（病变周围磨玻璃影）。磨玻璃最大直径被用来评估出血程度（低级别出血，阴影≤6mm；高级别出血，阴影6毫米）（图2-4）。

图2.肺出血分类。1型：出血发生在针道；2型，出血发生在病灶周围。出血病灶可进一步分类为低级别出血（直径≤6mm）和高级别出血（直径＞6mm）。H，肺出血；P，胸膜表面，N，肺结节。

图3.A-c。73岁女性非吸烟者的CT图像上非钙化实性肺结节（箭）。接受TTFNA（b,箭）。C图的箭指示沿针道高级别（＞6mm）的肺出血。病人为俯卧位，标本细胞学检查为肺腺癌。

图4.a-c。77岁男性吸烟者的CT图像显示实性非钙化肺结节（箭），接受了TTFNA（b,箭）。图C的箭指示病灶周围肺出血（2型），无气胸。患者为仰卧位。标本细胞学检查显示直结肠癌转移。

气胸发生的危险因素也被分类。根据测量沿着针道病变与胸膜的距离分为5组（邻近胸膜（1mm），1-10mm，11-20毫米，21-30毫米，30毫米。

使用戈达德分类（这是一个视觉尺度：每个肺野血管破裂的区域和低衰减值得分），肺气肿评分为轻度、中度和重度。肺气肿≤25％的被认为是轻度，中度为25%-50%，严重50%。仅中度/重度得分患者被认为是本研究肺气肿患者。

肺活检

所有CT引导的TTFNA均使用多探测器CT螺旋扫描仪（SomatomEmotion6，西门子，埃尔兰根，德国）。该技术参数如下：mAs，kV，准直6×2mm，切片厚度2.5毫米，重建增量为1毫米。所有接受CT引导下肺结节TTFNA的患者均给予1％利多卡因溶液局部麻醉，皮肤给予碘伏消毒，22号针作标记（HospitalServiceSPA,Aprilia,Italy）（总长度7-15厘米，根据结节深度决定），通过皮肤进入，根据大型血管，主血管、肺叶支气管，胸膜裂隙，骨骼结构和钙化区域综合决定选择最短的轨迹，尽可能垂直于胸膜表面。厘米标记的金属丝网，激光灯，和皮肤上的标记用于确定针的入口点。进针角度和路径由CT平扫和多平面重组评估和控制。我们使用安装在Franzen手枪手柄上的20毫升注射器（Syringpistol;CamecoLTD-Medicalsupplies,London,UnitedKingdom）回收活检材料。细胞学家实时评估细胞学样品。然后将它涂在载玻片上，浸入95%酒精中，使用MayGrunwaldGiemsa进行快速染色（rapidcoloringMGG(cod.);Bio-Optica,Milano,Italy）。细胞计数太小、不适合细胞学检查的样品被认为是不充分的、不合格的样品。尽管有足够数量的细胞，但缺乏细胞学特征的样品也被认为是不合格的样品。

数据统计

使用分类统计，对肺出血及其特征（类型和等级），气胸，结节深度和肺气肿进行了统计学检验。我们使用描述性统计方法（比如Pearson’s卡方检验、二元logistic回归分析），使用气胸的发生作为因变量。使用SPSS19对数据进行分析。

结果

CT引导经胸细针穿刺例患者中例发生气胸（28.6%）。所有气胸患者（％）均无症状并且不需要胸腔引流。例气胸患者中例发生肺出血（69％）。例中有例发生了肺出血（26.8％）；值得注意的是，人中有人（78％）是1型，32人（22％）是2型。例出血患者中有46例为低级别出血（32％），98例为高级别出血（68％）。在例1型肺出血患者中，38例（34%）为低级别出血（磨玻璃直径6mm），74例（66%）为高级别出血（磨玻璃直径6mm）。2个受试者发生了咯血，这2例患者CT上均表现为2型出血（出血位于病灶周围）。在32例2型肺出血患者中，8例表现为低级别出血（25%），24例表现为高级别出血（75%）。

根据病灶至胸膜的距离，出血发生率分类如下：在例肺出血患者中病灶距离胸膜小于1mm（3%）有4例，病灶至胸膜距离1-10mm（8%）有12例，病灶至胸膜距离10-20mm（15%）有22例，病灶至胸膜距离20-30mm（22%）有32例，病灶至胸膜距离30mm（52%）有74例。肺出血与病灶至胸膜距离有相关性(P0.)。

肺出血特征与气胸发病率有相关性。74例表现为1型和高级别出血患者中有12例发生了气胸（16%）。24例表现为2型和低级别出血患者中有14例发生了气胸（58%）（P=0.）。对例距离胸膜30mm的结节进行活检，28例表现为1型、高级别肺出血患者中无气胸发生（0%），例未表现为1型、高级别出血患者中有76例患者发生气胸（19%）（P0.）。

对例距离胸膜30mm的结节进行活检，表现为1型、高级别出血46例患者中发生气胸12例（26%），没有肺出血42例患者中有30例发生气胸（71%）（P0.）。

例患者中有例诊断为肺气肿（36%）：轻度有10例（2%），中度73例（14%），重度例（20%）。肺气肿与气胸发生率相关（P=0.）。例肺气肿患者中72例发生气胸（38%），没有肺气中例患者中82例发生气胸（24%）。

使用气胸发生作为因变量；年龄，性别，肺气肿的存在，肺出血的类型和等级，以及结节深度作为协变量进行二元逻辑回归分析。气胸与结节深度（r=0.7）和肺气肿（r=0.62）呈正相关，而与高级别出血呈负相关（r=0.9）（气胸发生率增加时肺出血减少）。整体模型拟合显著（P=0.）。

有24例活组织检查因没有提供足够的细胞学评估样本进行了第二次活检，最终获得了有效的样本（%）。值得注意的是，这24例患者均未发生肺出血和气胸（图5）。

图5.a-d.86岁男性吸烟者的CT图像显示右肺上叶实性非钙化肺结节，同时存在弥漫性小叶中心和间隔旁气肿。A显示对肺结节的TTFNA（箭）。b显示沿针道肺出血但无气胸（箭）。因第一次穿刺未取得合格标本，患者接受了第二次穿刺（c，箭）。注意第二次穿刺后沿针道的肺出血增加（d,箭），未发生气胸。细胞学结果为肺腺癌。

讨论

在这项研究中发现，气胸发生率为29%，与文献报道一致（8%-64%）。肺出血发生率相对文献报道稍增多（27%），文献报道（15%-26%）。肺出血没有导致操作中断。无论出血量多少，咯血极为罕见。肺出血与气胸发病率较低相关。

几位作者研究表明：活检后气胸的常见因素有肺气肿，针轨迹不垂直于胸膜表面和胸膜下多针通道。此外，Yeow等人报道结节直径≤20毫米和增加结节深度与气胸发生率相关。在我们的研究中，我们发现结节深度与气胸呈正相关，在30mm的结节深度中气胸整体发生率36%。

我们研究发现34%患者表现为肺气肿（穿刺中气胸发生的高风险因素），在以往的研究中并无肺气肿发生气胸的流行病学报道。有趣的是，我们的数据显示1型、高级别肺出血的发生（出血沿针道、范围6mm）对气胸发生具有保护作用(P0.)，尤其是对于结节深度30mm患者。没有肺出血患者中，结节深度大于30mm者气胸发生率为71%，而在1型和高级别肺出血患者中气胸发生率降为26%。对于结节深度小于等于30mm结患者来说，没有1型、高级别肺出血患者气胸发生率增加，而在28例1型、高级别肺出血患者没有气胸发生。2型、低级别肺出血患者与低气胸发生率无显著相关性。

二元逻辑回归分析表明在92例患者中，高级别肺出血、结节深度小于等于30mm，无肺气肿患者无气胸发生(P=0.)。

本研究第一次评价CT引导经胸细针穿刺肺出血和气胸发生的相关性，我们推测这可能与游离血液与肺泡腔内通气减少相关，这种类似贴片的改变可能会减少从空气到胸膜腔的气流，即1型、高级别肺出血气胸发生率低的原因。我们推测1型、高级别肺出血可能是气胸发生率低的标志，在这种情况下，当细胞学活检不充分时可进行多次活检。

该研究的局限性在于缺乏前瞻性评估以及缺乏对肺出血患者的长期随访。

总之，我们发现CT引导下经胸细针穿刺肺出血发生率较高，并且对于CT表现为沿着针道、最大直径6mm肺出血可以作为气胸发生的保护因素。肺出血的CT模式评价可以纳入多种肺结节活检的共识中。

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