可能治愈的晚期转移性癌症寡转移寡复发寡进

尚方慧诊

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前言

虽然都是复发/转移/进展的晚期患者，但无论治疗与否，一种叫做寡转移/寡复发/寡进展的患者比广泛性转移患者的生存要好很多。随着靶向治疗和免疫治疗的快速发展，越来越多患者将处于寡转移/寡复发/寡进展的状态。在有效的全身治疗基础上，针对这些“寡转移/寡复发/寡进展”的病灶提供高质量的局部巩固治疗，能极大改善病人的长期生存和提升生活质量，更有可能治愈这部分患者。

大家日常可能听到过不止一例关于某晚期癌症患者长期存活的故事，除了误诊的患者之外，最可能的原因就是：1、患者是寡转移患者，2、全身药物治疗和局部巩固治疗对患者起了良好的作用。

寡转移状态

寡转移的临床定义包括转移数量和转移器官部位有限的癌症患者，（一段时间内）这部分患者的肿瘤可能在已有部位表现出更为惰性的生物学行为如局部进展缓慢（甚至停滞），没有广泛的转移。

数十年以前，临床医生已经在多种癌症类型上观察到，对一个或少数几个肺、肝、甚至脑转移瘤进行手术切除或放疗，偶尔能获得患者痊愈，这些早期的观察是寡转移状态存在的有限证据，那时候并没有明确的寡转移概念，更加不了解如何选择合适的患者进行治疗。

一部分结直肠肝转移患者手术切除的成功，可能是最好的早期证明了。HughesKS等人年发表的结果表明，对个结直肠肝转移患者的肝切除，获得了25%的5年无病生存率（当然目前的5年生存率更高，但需要严格选择患者，80%以上结直肠肝转移患者都没有根治性手术适应征，以药物治疗为主）。结直肠肝转移的手术治疗也是最早确立规范化治疗，目前肺癌寡转移的患者也已经初步确立了全身治疗联合局部巩固治疗的规范，但其他晚期癌症都未确立这一规范化治疗，多数以全身药物治疗为主。

尽管在临床上已经观察过很多这样的病人，但直到年“寡转移”（Oligometastases）这一概念才由放疗医生SamuelHellman和放疗医生/细胞肿瘤学专家RalphR.Weichselbaum正式提出，并且对寡转移进行了系统性的研究和解释。

支持这一概念的数据表明，约25%甚或更高比例的适当选择的、转移数量/部位有限的癌症患者，无论转移部位在何处，对所有已知的转移部位进行有效的局部治疗可能使患者疾病消退，并可能获得长期生存。但是目前患者和家属甚至是肿瘤医生对寡转移的正确认知上、多学科肿瘤医生团队对寡转移的正确识别和诊断上、以及的合适治疗方式选择上，都存在着不小的挑战。

寡转移概念正式提出后，人们对寡转移开始了更为积极的研究，特别是一部分放疗医生和外科医生开展了很多针对寡转移患者的临床试验。

哪些情况下可能发生寡转移？

寡转移状态可能发生在几个不同的情况下：

在初次诊断时表现为有限转移的新发肿瘤患者。

全身治疗/药物治疗对多发性转移患者有效，“根除”了大多数转移，但未能破坏一个或有限数量的难治性/耐药性肿瘤病灶，即多发性转移在有效的全身治疗后表现出寡转移。

对局部原发疾病进行了根治性治疗的患者，治疗病灶处于受控状态，局部出现了新的可控病灶称为寡复发。

寡进展：当有一个或有限转移病灶的患者复发或进展时，全身治疗仍能继续控制原发部位肿瘤和大部分部位的转移性疾病，此时该患者被认为是发生了寡进展。在肿瘤对靶向治疗产生长期的应答后，肿瘤产生了对靶向治疗的耐药性，上述这种情况下寡进展已被频繁地观察到。在这种情况下，对所有转移灶的局部治疗，都有可能根除对全身药物治疗已产生耐药的转移瘤，从而使得药物治疗能为其他部位继续提供临床益处。

寡转移的定义：

目前并没有非常明确的定义，对于肺癌，比较严格的定义是不多于3个病灶，也有定义为不多于5个病灶。更为严格的寡复发/寡转移/寡进展定义为孤立的病灶。

在肿瘤反应或生存方面，目前尚不清楚这些临床情况之间的结果是否存在不同。本文将所有存在有限数量和范围转移灶的临床情况都被认为是“寡转移”患者，这包括寡复发、寡进展、和初次诊断时即为寡转移的患者。

寡转移的发生率

不同癌症类型的寡转移发生率不尽相同。例如肺癌寡转移的发生率相对普遍，但确切的发生率尚不清楚。根据不同的研究，肺癌寡转移（包括寡进展寡复发）发生率在25%-50%之间。目前认为约10%-25%的乳腺癌患者会发生寡转移。这取决于人们对其研究的兴趣，治疗的改善带来的新的寡转移和寡进展，以及影像诊断的改善导致的对寡转移更好的识别。

影像诊断的改进（例如PET、PET/CT、磁共振MRI等）使得在被一些认为没有转移的患者中检测到转移，或者它可以检测到被错误的诊断为寡转移患者的广泛转移。但寡转移的发病率数据大多是在使用这些新的影像诊断方式之前收集的，因此对目前的参考价值有限。

早期数据也来源于外科治疗后和/或基于化疗的治疗后。但随着靶向药物和免疫治疗药物的不断进展，依据相同的诊断标准，寡进展和寡复发的患者比例也有所不同，应该呈现上升趋势。

寡转移患者比多发性转移患者生存要好：无论是否提供针对转移灶的局部治疗

回顾性研究发现，即使没有专门针对转移病灶进行局部治疗，寡转移患者的生存比那些有更多转移病灶的患者要更好。以肺癌为例，研究报道如下：

年AlbainKS等人对名非小细胞肺癌患者的综合分析表明，单一转移灶和总生存改善显著相关，单个器官内的单个转移灶vs.单个器官内多个转移灶vs.多个器官多个转移灶，生存分别为8.7个月vs.6.2个月vs.5.1个月。因此他们提出修改对晚期肺癌进行重新分类。事实上，最新版IV期肺癌分为M1a，M1b，M1c，以体现转移情况不同的晚期患者的生存差异。

年TorokJA等人发表的另一项研究，对～年间接受手术的例Ⅰ～Ⅲ期非小细胞肺癌患者进行了回顾性分析，将患者分为寡转移患者（1-3个转移病灶）和多发性转移患者（多于3个病灶）。例患者出现多发性转移，中位随访期为39个月。例患者发生单一转移灶，69例有2～3个转移病灶。寡转移患者中位生存期显著长于那些发生多发性转移的患者（分别为12.4个月和6.1个月）。单个转移灶患者的中位生存期最长，为14.7个月。

当提供专门针对转移病灶进行局部治疗时，寡转移患者的生存也显然比那些有更多转移病灶的患者要更好。当然目前除了结直肠肝转移的局部治疗外，只有非小细胞肺癌寡转移患者，通过多中心、前瞻性、随机对照研究证实了针对寡转移病灶的局部治疗能极大延长生存，其他癌症类型，例如乳腺癌、前列腺癌、头颈部肿瘤等寡转移患者只有回顾性研究，还需要进一步的前瞻性研究奠定针对转移灶的局部治疗的地位。

结直肠肝转移（寡转移）：

15%-25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另有15%-25%患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%-90%)肝转移灶无法获得根治性切除。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。无法切除患者的5年生存率接近0。而肝转移灶能完全切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%-50%甚至更高。

结直肠肝转移患者的根治性治疗地位已经确立，虽然适合的患者很少。后续我们会单独发文讲述结直肠肝转移患者的根治性治疗，这里就不多讲了。

肺癌寡转移患者：

有脑转移的寡转移肺癌患者：

年DeRuysscherD等人发表了一个前瞻性、单臂、II期肺癌寡转移临床试验结果，使用外科或放疗对40例1至5个转移灶的肺癌患者实施局部放疗或手术。大多数患者有一个转移灶（87%），44%有脑转移瘤。2年无进展生存率和总生存率分别为14%和23%。

没有脑转移的肺癌寡转移患者：

脑转移的存在，即使病灶数量有限并接受了局部治疗，也和较差的无进展生存相关。两个回顾性研究分析了仅用放疗治疗颅外转移的NSCLC患者。

在一个系列中，38例接受立体定向放疗SBRT治疗的NSCLC患者（转移灶最多为8个）的5年生存率为14%，而多发性转移不适合SBRT放疗患者5年生存率为0。

另一篇报道了25例转移灶有限的患者（少于5个转移灶，转移灶的中位数为2个）接受立体定向放疗SBRT治疗。中位生存期为22个月，最后一次随访时患者的无病率28%。

奠定肺癌寡转移局部巩固治疗的多中心、前瞻性、随机对照II期临床试验：

MDAndersonCancerCenter联合另外2个中心，年12月份发表了肺癌寡转移局部巩固治疗的多中心、前瞻性、随机对照II期临床试验，结果表明寡转移肺癌患者（不多于3个转移灶）在一线药物治疗后，接受局部巩固治疗的患者，无进展生存比接受维持治疗的患者长8个月（11.9个月vs.3.9个月），总生存不成熟，且接受局部巩固治疗的患者出现新病变的时间也大为延长（11.9个月vs.5.7个月）。我们后续会单独讲述肺癌寡转移治疗，其中会更详细的介绍这个临床试验。

头颈部肿瘤寡转移患者：

新发或复发的头颈部肿瘤患者，有一个或有限数量远处转移时，可能受益于根除所有已知的疾病部位的积极治疗。头颈部肿瘤常见的远处转移部位是肺，最广泛的数据来自于肺部寡转移患者分析，其中原发部位和局部淋巴结疾病已被完全控制。在这种情况下，对适当选择患者的肺转移灶进行手术切除可以导致很大一部分患者的无病生存期显著延长。

年ShionoS等人发表的文章显示，在包括97例头颈鳞癌（口腔以外部位）寡转移患者，肺转移灶切除后5年总生存率为32%。

年LiuD等人发表的文章表明，在同一个机构的83例患者中，对41例头颈鳞癌寡转移患者，肺转移灶切除后5年生存率为34%。

原发部位是影响预后的重要因素。口腔癌寡转移患者的预后明显较差。

前列腺癌寡转移患者：

在根治性治疗后，前列腺癌患者也会出现寡转移疾病。在这种情况下，患者的最佳治疗还没有高质量的临床数据支持。针对转移病灶治疗的作用（例如，对孤立淋巴结的手术和/或放疗，骨转移的立体定向放疗SBRT）仍然不确定。

文献的系统回顾确定了包括例仅淋巴结复发的患者的信息。三分之二的患者接受淋巴结清扫，三分之一接受放射治疗。大约一半的患者在短期随访后无进展。但很难完全将这些这些结果归结到局部治疗，因为大约三分之二的这些患者也接受辅助性雄激素剥夺治疗ADT。

需要前瞻性研究数据来确定针对前列腺寡转移局部治疗的作用。

乳腺癌寡转移患者：

目前认为约10%-25%的乳腺癌患者会发生寡转移。大型回顾性序列研究显示寡转移的患者，原发肿瘤或肺转移灶的手术切除和长期预后的改善有关。

MeimarakisG等人年发表的研究，对年至年见的81名患者进行了前瞻性研究，发现孤立性肺转移的乳腺癌患者，肺转移灶切除后生存改善最大，而多发性肺转移的乳腺癌患者即使在肺转移灶切除后复发风险也非常高。

寡转移乳腺癌针对局部病灶的治疗也得到了较多的

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