名医小讲堂消化系统经皮胆道引流术

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主讲医生：张子曙教授

拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现医院放射介入专科主任，博士生导师。一、概述

阻塞性黄疸是由于良恶性病变导致肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸。经内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）是梗阻性黄疸的首选治疗手段，但经皮胆道引流术（PTBD）对于梗阻性黄疸的治疗仍发挥重要作用，尤其对于不适合ERCP或者ERCP治疗失败的患者，PTBD可获得非常高的成功率。

二、经皮胆道引流术操作流程（一）适应症

1.恶性梗阻性黄疸；

2.良性梗阻性黄疸

3.胆道感染；

4.为胆道疾病治疗，如经皮肿瘤活组织检查、光动力治疗及近距离放疗等，提供治疗通道；

5.胆瘘

（二）禁忌症

1.绝对禁忌证：

1）INR大于1.5，血小板计数低于50；

2）抗凝治疗患者；

3）溶栓治疗患者；

2.相对禁忌证：

1）大量腹水；

2）对比剂过敏者；

3）生命体征不稳定者，但如果与胆道感染相关，引流后生命体征可能得到改善；

4）穿刺路径感染患者；

5）预计生存期小于1个月；

6）抗血小板治疗患者；

（三）术前准备1.患者检查及治疗准备

1）术前检查：超声、CT或者MRI等影像学检查，明确梗阻部位与类型。其他常规检查，包括心电图，血常规、凝血功能、肝肾功能、血生化，特别是血淀粉酶等；

2）纠正凝血功能异常，建议术前输注新鲜冰冻血浆纠正INR异常、输注冷沉淀纠正纤维蛋白原异常、输注血小板纠正血小板下降；

3）如存在腹腔积液，术前行腹水引流。

4）预防性使用抗生素，行胆道穿刺引流前1h经静脉预防性应用广谱抗生素。

2.知情同意

3.器材准备

常用器材包括：（1）21G或22G胆道穿刺针；（2）与穿刺针配套的0.”导丝；（3）与穿刺针配套的同轴导入鞘；（4）0.inch超滑导丝及加硬导丝；（5）4F或5F造影导管，如40cm长的KMP导管；（6）胆道外引流/内外引流管；

（四）手术过程1.患者取仰卧位；

2.常规消毒、铺无菌单；

3.再次确认患者姓名、手术名称、手术部位、术前用药如预防性抗生素，麻醉方式；

4.麻醉

局部麻醉（2%利多卡因）及镇静（咪达唑仑1mg，芬太尼50ug）。全身麻醉患者无需使用局麻；

5.常规监测生命体征；

6.透视或超声引导下行胆道穿刺。常见穿刺部位为右侧入路和剑突下入路。右侧入路经右侧腋中线，最佳目标胆管为S6段胆管；剑突下入路常规采用超声引导，目标胆管为S3段胆管。需要避开肝实质病变，如肿瘤、囊肿、脓肿等。力求实现最大肝脏体积引流。

7.以右侧入路胆道内外引流为例，嘱患者平静呼吸，透视下沿肋骨上缘进针行肝实质随机穿刺，大致穿刺方向为右侧心膈角区域；

8.拔出针芯，针尾通过连接管连接10mL注射器，其内抽取对半稀释的对比剂；

9.在透视引导下缓慢退针的同时推注稀释的对比剂，直至针尖进入胆道；

10.针尖进入目标胆管后，注入适量对比剂充盈胆道，不要过度充盈，防止胆源性菌血症的发生；

11.经穿刺针引入0.”的短导丝；

12.沿导丝引入同轴导入鞘；

13.经导入鞘抽取3-5mL胆汁送细菌培养；

14.经同轴导入鞘送入0.”导丝至十二指肠内；如果通过梗阻段胆管困难，可采用弯头导管（如KMP导管），在导丝引导下通过梗阻段；

15.拔除同轴导入鞘，沿导丝引入内外引流管后成袢；

16.经胆道引流管行胆道造影，确认导管位置。

17.常规外固定导管，术后常规连接引流袋至少24小时。

（五）术后管理1.卧床：绝对卧床4-6小时。2.生命体征监护：生命体征检测频次，30分钟x2；60分钟x2；6小时x4；并根据病情变化调整检测频次。

3.复查血常规；

4.复查肝功能：术后每天复查肝功能，连续3天，其后每2-3天复查一次。如出现黄疸下降不佳或者不降反升，常提示引流不充分，需要在透视下调整引流管位置；

5.引流管管理：引流管护理常规。每天用10毫升生理盐水轻轻冲洗10-15秒，不要抽吸；为降低患者不适，术后24h可以去除外引流袋，采取内引流。如果出现发热、寒战、腹痛等症状，嘱患者连接外引流袋；引流管周出现漏液、红肿、疼痛或者引流管位置发生变化时，需考虑造影评估；如需长期保留外引流管，建议每三个月更换导管。

三．注意事项及陷阱1.反复穿刺胆道不成功的处理方式有三：复习CT/MRI，了解目标胆管位置；肝门区穿刺，因为肝门区胆管较粗，可提高穿刺成功率；剑突下超声引导下穿刺；

2.为避免肝门区域肝动脉损伤，胆道引流常规位于二级胆管以上的胆管。因此，当针尖位于中央胆管时，需要经穿刺针注入对比剂充填胆管，然后在透视引导下穿刺二级胆管以上的胆管，称为双针法。

3.当梗阻部位位于肝门区域时，胆道引流管头端需位于胆总管内，不要超越Oddi括约肌；

4.穿刺针刺入肝静脉、门静脉及淋巴管的情况较为多见，通过观察对比剂的流动方向及流速较易判断前2种情况，而淋巴管充盈对比剂时表现为细小的呈串珠样管道，逆肝流动；

5.胆管穿刺为盲穿，常需要多次穿刺，每次退针至肝脏被膜下约1cm处，不要退出肝脏被膜，避免肝脏被膜多次穿刺，增加出血风险；

6.术前常规检测血淀粉酶，如果异常，需采用胆道外引流，不要植入胆道内外引流管，避免术后胰腺炎加重；

7.胆管引流术后可能出现寒战、发热，为菌血症所致，处理方法为静脉推注抗生素+杜冷丁肌注。静脉内抗生素需持续3-5天。

四．相关知识测试试题

第一题：梗阻胆道经皮引流术前抗生素使用时间

1.术前4h

2.术前3h

3.术前2h

4.术前1h

第二题：PTBD引流管植入时，应该穿刺胆管的那个部位？

1.一级胆管

2.三级胆管

3.胆管肝门汇合部

4.胆总管

第三题：何时植入胆道外引流管？

1.血淀粉酶轻度升高，患者无腹痛症状

2.常规植入外引流

3.胆总管下端梗阻，无发热，淀粉酶正常

4.胆管盐患者，胆道无梗阻

第四题：肝门胆管癌患者，PTBD引流管头端位置应该在哪里？

1.十二指肠

2.Oddi括约肌近端，梗阻远端的胆总管内

3.右侧肝内胆管；

4.左侧肝内胆管

第五题：PTCD引流管植入术后出现寒战、发热，怎样处理？

1.抗生素治疗

2.抗生素+杜冷丁

3.酒精擦浴；

4.观察

长按

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