1200例人血白蛋白临床应用分析

例人血白蛋白临床应用分析

论文作者

陈丽邓楠韦鸿雁谭波宇

目的：评价人血白蛋白(HSA)的临床应用情况，为临床合理应用HSA提供参考。

方法：医院信息管理系统及电子病历系统，回顾性调查年7月～年6月应用HSA的住院患者处方张，对HSA的使用情况进行统计分析。

结果：张处方共使用HSAg；外科用量大于内科，以肝胆外科应用最多;患者单次用量4～20g不等。例患者应用HSA有指征，其中最主要的指征包括严重低蛋白血症(54．14%)、肝硬化腹水(26．40%)和心脏手术(15．88%)。例患者使用HSA不合理。

结论：HSA应用广泛，且存在过度应用的现象。建议临床严格掌HSA用药指征，规范用药行为，促进药物合理应用。

［关键词］

人血白蛋白；临床应用

药物利用评价；合理用药

人血白蛋白(HumanSerumAlbumin，HSA)是构成血浆蛋白的主要成份，其生理功能主要是维持血浆胶体渗透压和增加血容量，临床应用广泛。近年来在全国范围内出现的严重的“白蛋白短缺”，给临床医疗工作带来困扰和担忧，其中一个不可忽视的因素是临床滥用及误用HSA。合理使用有限的卫生资源，规范HSA的临床应用迫在眉睫。本文通过调查HSA的临床应用情况，利用现有的证据进行评价分析，促进HSA的合理使用。

▲人血白蛋白是构成血浆蛋白的主要成份

1.1一般资料

医院信息管理系统及电子病历系统随机收集和查阅年7月～年6月应用HSA的住院患者处方份。

1.2方法

采用回顾性研究的方法，医院信息管理系统收集年7月～年6月应用HSA的住院患者处方张，共使用HSAg；采取等距随机抽样方法每月从中抽取张住院患者处方，共收集患者处方张，使用HSAg；医院信息管理系统及电子病历系统查阅例患者相关信息。采用Excel对患者及用药相关信息逐项、逐份录入，并进行统计分析。

1.3HSA合理用药的评价标准

目前我国暂无相关指南及专家共识，本研究HSA的临床应用评价标准主要参照《医院联合会(UHC)关于HSA、非蛋白胶体溶液和晶体溶液的使用指南》(简称UHC指南)、美国肝病学会实践指南、台湾全民健康保险HSA使用规定及药品说明书。

用药指征：出血性/非出血性休克；烧伤；存在脑水肿风险患者维持脑灌注压；心脏手术；大容量血浆置换；新生儿高胆红素血症；肝硬化腹水和腹水穿刺术；肝硬化并自发性细菌性腹膜炎；肝肾综合征；肝大部切除(＞40%)术；肝移植；肾病综合征；肾移植；

营养支持：严重低白蛋白血症：血清白蛋白(Al-bumin，Alb)＜25g·L－1、严重腹泻(＞2L·d－1)；呼吸衰竭、肺水肿、肝切除限Alb＜30g·L－1。符合其中任意一项即认定为合理用药。

▲人血白蛋白各种大型手术都需要

2.1患者基本情况

本研究共收集患者例，男例（59．58%），女例(40．42%);平均年龄(49．71±18．77)岁，最小0岁，最大96岁;平均体重(55．57±15．92)kg，最重kg，最轻2．6kg。患者平均住院时间(22．58±14．77)d，最长d，最短2d。手术患者(60．17%)例，非手术患者(39．83%)例。患者疾病转归情况：治愈例(43．67%)；好转例(47．42%);未愈65例(5．42%)；死亡42例(3．50%)。

2.2科室分布情况

HSA的用药分布涉及全院所有临床科室，其中内科系统例(30．17%)，主要为肝胆ICU、肝病内科和肝胆感染科;外科系统例，主要分布为肝脏外科、胆道外科和心胸外科。见表1。

2．3用药指征

例用药的患者中，例(37．25%)患者有用药指征，最主要的指征是严重低蛋白血症(54．14%)和肝硬化腹水(26．40%)。例(62．75%)患者无用药指征，主要不合理表现在营养支持(47．94%)和轻度低蛋白血症(35．59%)。例患者低蛋白血(Alb＜30g·L－1)，其中例患者Alb＜25g·L－1有用药指征，例患者(25g·L－1≤Alb＜30g·L－1)合并其他指征(如肝硬化腹水等)使用有指征，其余例患者使用HSA视为不合理。肝切除术患者94例，其中肝大部分切除术(＞40%)58例用药合理。例患者合并两个或者两个以上用药指征。见表2。

2．4药物用法用量情况

张处方共使用HSAg。所有处方给药途径均为静滴，溶媒均为0．9%氯化钠注射液。每张处方的单次用量4～20g不等，日剂量4～40g·d－1不等，总用量10～g不等，用药疗程1～70d不等，药物用法用量情况见表3。

2.5低蛋白血症患者用药前后Alb浓度分布

例患者中，低蛋白血症患者例，用药前后患者的Alb水平分别为(23．51±2．38)g·L－1，(30．12±5．11)g·L－1，两者比较差异有统计学意义(P＜0．)，表明用药后患者Alb水平升高。在例患者中，例患者合并有其他适应证，主要为肝硬化腹水，例患者的适应证仅为低蛋白血症，用药前后患者的Alb水平分别为(22．71±2．80)g·L－1，(30．63±5．84)g·L－1，两者比较差异有统计学意义(P＜0．)。低蛋白血症患者用药前后Alb水平分布见表4。

2.6药品不良反应发生率

在研究期间，病程记录中未见与HSA相关的药品不良反应。

▲奥克特珐码12.5g人血白蛋白

从应用HSA的科室分布来看，HSA的应用广泛，涉及全身各系统疾病，遍布院内各科室。其中以肝胆外科应用最多，主要涉及病种有肝硬化腹水、肝癌、肝硬化并自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等。肝脏是人类血浆白蛋白的主要合成场所，通常血浆浓度是35～45g·L－1，占肝脏合成量的30%～40%。肝硬化、肝功能不全或肝胆术后易造成低蛋白血症、营养不良或水肿等。因而HSA在肝胆疾病的应用颇为广泛。医院，医院为院中院，医院下科室设置多而细。

从表2可知，37．25%患者有用药指征，最主要的指征是严重低蛋白血症(54．14%)和肝硬化腹水(26．40%)。本研究以Alb＜25g·L－1作为HSA的使用指征低于UHC指南推荐标准Alb＜20g·L－1。其中例患者以Alb＜25g·L－1作为独立指征，其余例患者合并有其他使用指征。随着HSA的应用，有学者对HSA纠正患者低蛋白血症方面提出异议。低蛋白血症是临床常见并发症，是各种原因所致负氮平衡的结果，在临床上可见于各系统的疾病。Vincent等发现静脉输注HSA可显著提高Alb水平，降低危重低蛋白血症患者的整体并发症发生率。Cochrane损伤组的研究表明HSA虽能纠正低蛋白血症，但与晶体液或其他胶体液相比，并不能显著降低患者的并发症和死亡率，对于烧伤患者，还可能增加其病死率。这可能由于危重患者的直接细胞损伤和炎症介质作用，毛细血管通透性增加，HSA可通过毛细血管膜漏出到血管外间隙，从而加重组织水肿，此时输注HSA很难保持血浆容量。低蛋白血症作为启用HSA的独立指征是值得商榷的。

▲部分白蛋白渗漏到组织间隙液中导致术后早期的低蛋白血症

在例不合理应用HSA患者中，主要不合理表现在营养支持(47．94%)和轻度低蛋白血症(35．59%)，其中手术患者例，非手术危重患者例。UHC指南明确指出对于需要营养支持的患者，HSA不能作为蛋白质的补充来源。人体仅能利用降解而成的氨基酸，对于需要营养支持的患者可从食物中摄取营养成分或肠内外营养补充高能量液体和氨基酸，输注HSA并不能发挥作用。对于Alb处于正常水平的人来讲，输入HSA反而可使自身白蛋白合成受到抑制，并使分解代谢加速，对健康无益。手术、创伤及危重患者处于高代谢状态，伴有不同程度的低蛋白血症。在术后创伤早期，机体存在全身性炎性反应，可能产生全身毛细血管渗漏综合征，部分白蛋白渗漏到组织间隙液中，导致术后早期的低蛋白血症。因此外科手术患者术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果，不宜将Alb偏低作为启用HSA的指征。另外间隙胶体压下降是白蛋白生成的最主要刺激，因而Alb的适度下降可以刺激机体产生白蛋白，有利于机体的恢复。常规应用HSA作为营养制剂用于重症、术后患者是临床上使用HSA的误区之一。

表3数据反映了患者的具体用药情况，使用HSA的例患者，总用量10～g不等，10～20g以内居多，占57．00%;用药量g以上的患者较少，占0．58%。部分患者Alb稍偏低(30g·L－1≤Alb＜35g·L－1)，给予一剂HSA，这对于患者的益处很难评价。一方面机体有代谢补偿机制，Alb浓度的适度下降可以刺激机体产生白蛋白，有利于机体的恢复;另一方面如果患者在病理状态下Alb合成减少或者流失增加，仅仅给予一剂或两剂HSA，对于纠正低蛋白血症益处亦不明显。有部分患者用量过大，甚至高达g。如何确定用药疗程，适时停药也是相当重要的环节。

低蛋白血症患者的Alb水平是临床用药的参考指标之一。如表4所示本次调查中对于用药指征仅为低蛋白血症的患者停用HSA时2例患者Alb＜30g·L－1，4例患者Alb≥40g·L－1，对于这部分患者是否存在疗程不足或者疗程过长的问题，需要严格把握。2例患者停药时Alb＜20g·L－1，其中一例患者，男，79岁，体重48kg，主要诊断为肝恶性肿瘤伴腹水，入院时Alb为17g·L－1，HSA10g·L－1持续治疗6d，患者Alb水平略有升高至19．3g·L－1，但仍处于极低水平，后家属由于经济原因要求停用。此例患者Alb水平一直处于较低水平，可能原因是肝功能的严重受损导致Alb合成骤降，而Alb的消耗增加。目前对于HSA的停药指征尚无明确的规定，临床上HSA的停药指征一般为水肿消失或Alb水平恢复正常等。适时停药不仅能减少医疗资源的浪费，还能节约患者的成本。

▲肝硬化患者需要人血白蛋白

本次调研未收集到HSA相关性不良反应，这并不表示HSA是绝对安全的。据报道，随着HSA的广泛应用，其不良反应发生也日趋频繁，主要有过敏样反应、热原样反应、精神障碍、肾功能损害、心脏损害、喉头水肿、消化道出血等，甚至引起死亡本次调查未收集到相关不良反应，其可能的原因是:

①本调查为回顾性研究，与医护人员未及时发现和上报不良反应有关；

②患者大多为重症患者，其不良反应易被疾病本身掩盖。临床药师应积极向医、护、患者提供不良反应知识的宣传，加强对不良反应的监测，以规避不必要的临床用药风险。

本文基于现有证据对HSA的临床应用进行合理性评价，结果表明存在过度应用HSA的现象，这与国内外报道相符HSA应用于临床治疗已有70年历史，目前尚缺乏全球公认的基于循证医学的指南，许多HSA的指征存在争议，这是导致HSA不合理应用的原因之一。同时HSA价格昂贵，市场供不应求。这就要求广大临床医生及临床药师，需要评价HSA在患者中的应用价值，并结合患者实际情况严格限制其应用；另一方面积极开展大规模的临床试验，共同努力为制定HSA的临床应用指南提供依据。

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