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消化道大出血护理常规
上消化道大出血护理常规
指Treitz韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病出血也属此范围。
护理
项目
护理内容
评估
要点
1.一般情况和风险评估；
2.呕血、便血的量、性质、颜色；
3.失血性周围循环衰竭：生命体征变化、尿量、四肢末梢循环、意识状态；
4.血象变化；
5.患者和家属对疾病的认识;
6.患者既往和出血有关的病史
环境
室内通风1-2次/日。
安置于抢救室，注意保暖，保持室内安静，减少探视，保证患者睡眠。
体位
出血期间绝对卧床休息，平卧位或将下肢略抬高。头偏向一侧，防止误吸。
出血停止后舒适卧位，逐步床上和床边活动。
专科
护理
1.建有效液路，必要时置中心静脉导管，尽快补充血容量，合血。
2.遵医嘱应用止血药、生长抑素、质子泵抑制剂，使用微量泵维持血药浓度，注意有无恶心、呕吐、血压升高及低血糖等不良反应的发生和治疗效果，口服药视情况给予研碎服用。
3.观察患者呕血黑便的颜色、性质、量，持续心电监测，在大出血时，每15-30min测量一次，估计出血量，遵医嘱记录24h出入量。
4.床旁备消化道出血急救包和药品；应用三腔二囊管牵引压迫止血者，执行三腔二囊管持续牵引护理常规。
5.注意与患者及时沟通，减轻紧张、恐惧心理。
6.应用急诊内镜介入治疗术者按介入治疗护理常规护理。
基础
护理
1.三短:头发、胡须、指(趾)甲；
2.六洁:头发、口腔、皮肤、指(趾)甲、会阴、床单位干燥整洁无血迹，出血禁食期间口腔护理2/日，及时清理口腔及周围血迹。
3.出血期间协助床上大小便，便血频繁者保持肛周皮肤清洁。
4.吸氧者湿化瓶及时更换，保证吸氧效果。
5.皮肤护理：2-4h定时翻身，病情允许给予床上擦浴，保持皮肤清洁无压疮。
6.三腔二囊管压迫止血者，留置管道护理1/日，保持鼻腔清洁，鼻翼无压疮。
饮食
1.急性大出血伴恶心和呕吐者应禁食禁饮。
2.少量出血溃疡病患者，无呕吐可进食温凉、清淡、流质饮食如米汤、藕粉等。少量多餐
3.出血停止后的患者给予无刺激、少渣、半流质。如软烂的面条、米粥、鸡蛋羹等质软、易消化、无刺激、富有营养的饮食,少食多餐。
安全
护理
1.贫血状态下患者坐起、站起、改变体位时加强保护，要求动作缓慢，避免突然更换体位导致晕厥、摔伤等意外情况发生。
2.重症患者加床档保护，家属严密陪伴。神志不清者加腕带。
3.保持三腔二囊管持续牵引压迫止血者防脱管、防窒息、防误吸。
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