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技能第一站病史收集水肿病例分析
【技能第一站】病史收集（水肿）、病例分析
病史收集
扼要病史：
女性，45岁。发作性心悸1年，双下肢水肿1周门诊救治。
要求：你作为住院医师，请围绕以上扼要病史，将应当询问的患者现病史及相干病史的内容写在答题纸上。
评分标准：总分15分
1问诊内容（13分）1、现病史(10分)
1.根据主诉及相干鉴别询问
(1)病发诱因：有没有劳累、剧烈运动、情绪激动、感染，有没有饮浓茶、咖啡和服用药物（1分）
(2)心悸：是不是突发突止,发作频率及持续时间，发作时的脉率和节律。加重或减缓因素（与活动及体位的关系)（2分）
(3)水肿：产生的缓急、程度，开始水肿部位，是不是为凹陷性及对称性，其他部位有没有水肿，加重或减缓因素（与体位变化和活动的关系）（2分）
(4)伴随症状：有没有胸痛、呼吸困难，有没有头晕、黑矇、晕厥，有没有腹胀、少尿（1分）
有没有发热、咳嗽、咳痰(0.5分)
有没有怕热、乏力、消瘦(0.5分)
2.诊疗经过
(1)医院救治，做过哪些检查：心电图、甲状腺功能测定（1分）
(2)医治情况：是不是用过抗心律失常药物医治，疗效如何（1分）
3.一般情况
病发以来饮食、睡眠及大小便情况（1分）
2、其他相干病史(3分)
1.有没有药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史：有没有高血压、心脏病、贫血、甲状腺功能亢进症病史,有没有慢性肾病、肝病、肺部疾病、营养不良性疾病病史。月经与婚育史。有没有心脏病家族史(2.5分)
2问诊技能（2分）（1）条理性强，能捉住重点。（1分）
（2）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析
病例摘要
女性，38岁，腹痛伴高热20小时。
患者20小时前进食油腻食品后出现上腹疼痛，逐步加重。随即产生寒战，高热，伴恶心，呕吐。病发以来，小便量少、色深。近期体重无明显改变。既往“胆管结石”病史10余年，中医药医治；3年前因“胆囊结石、急性胆囊炎”行开腹胆囊切除术；无高血压，肝病病史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T39.1℃，P120次/分，R24次/分，BP90/70mmHg。急性病容。精神差，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，右上腹明显压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），肝脏浊音界存在，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb130g/L，RBC4.3×1012/L，WBC23.1×109/L，N0.88，Plt295×109/L，尿胆红素（+），尿胆原（-）。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断，诊断根据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断根据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与医治原则写在答题纸上。
时间：15分钟
1初步诊断及主要诊断根据（9分）1、初步诊断（3分）
胆管结石并发急性阻塞性化脓性胆管炎（答“急性阻塞性化脓性胆管炎”得3分，仅答“胆管结石”或“胆石症”得2分）（3分）
2、诊断根据（初步诊断毛病，诊断根据不得分）（6分）
1.“胆管结石”病史10余年，进食油腻食品后发作（1分）
2.急性腹痛、寒战、高热，小便量少，色深（1分）
3.查体：T39.1℃，巩膜黄染，右上腹明显压痛，反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛（+）（2分）
4.尿胆红素（+），尿胆原（-）（1分）
5.血白细胞总数及中性粒细胞比例增加（1分）
2鉴别诊断（4分）1.肝脓肿（1分）
2.急性胰腺炎（1分）
3.急性肠梗阻（1分）
4.急性消化道穿孔（1分）
3进一步检查（5分）1.腹部B超或CT或MRCP（2分）
2.立位腹部X线平片（1分）
3.肝功能，血电解质（1分）
4.血、尿淀粉酶（1分）
4医治原则（4分）1.急症胆管减压引流手术或ENBD或PTCD（2分）
2.积极抗感染，抗休克医治（1分）
3.有条件可内镜参与医治（1分）
2016年执业（助理）西医师·，执业（助理）中医师，执业（助理）中西医师，执业（助理）口腔医师，执业药师，护士资历，公共营养师，中药调解员，验光师，健康管理师，康复医治师等及医学类学历教育考试培训。
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