不同方法治疗高血压脑出血的效果分析

目的探讨不同方法治疗高血压脑出血（HICH）的临床效果。方法年4月至年4月收治幕上HICH（出血量20~ml）患者例，根据血肿量及治疗方法不同进行分组；将84例小血肿（20~30ml）患者分为钻孔引流组（n=36）和保守治疗组（n=48），57例中等血肿（31~60ml）患者分为钻孔引流组（n=31）和开颅手术组（n=26），73例大血肿（61~ml）患者分为钻孔引流组（n=37）和开颅手术组（n=36）。对比分析各组住院期间并发症发生率、再出血率和治疗后3周和6个月GCS、GOS、日常生活能力Barthel指数（BI）和死亡率等。结果钻孔引流组并发症发生率、再出血率和死亡率与其相对应的对照组比较均无明显差异（P0.05）；钻孔引流术均能显著提高小和中等血肿患者近期（治疗后3周）神经功能改善率、BI和GOS评分及远期（治疗后6月）的BI和GOS（P0.05），而对大血肿患者预后改善不明显（P0.05）。结论钻孔引流术有助于小、中等血肿的HICH患者早期神经功能改善，促进其恢复，改善其预后；但是对大血肿患者伴脑疝形成或病情进展迅速、再出血明显者，建议首选以降低颅内压为目的开颅血肿清除+去骨瓣减压术。

高血压脑出血；钻孔引流术；开颅血肿清除术；保守治疗；疗效

高血压脑出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点[1，2]。多年来，学者们对HICH的发病机制、病理生理特点及治疗方法进行了广泛研究，取得一定成就。目前一致认为血肿周围继发性脑水肿、脑组织损伤是导致HICH病理生理改变和神经功能恶化的重要因素[3]。早期清除血肿有助于减轻继发性脑组织损伤、改善神经功能。然而，针对HICH科干预的选择一直是其研究的重点，并存在较大争议。年4月至年5月根据血肿量采用保守治疗、钻孔引流术和开颅血肿清除术三种不同方法治疗HICH患者例。本文回顾性分析其临床资料，对比分析不同治疗方法的并发症发生率、再出血率及患者预后的差异。

1临床资料1.1纳入标准和排除标准纳入标准：符合第四届全国脑血管学术会议制定的高血压脑出血病的诊断标准；头部CT明确血肿位于幕上基底节区、丘脑区和脑叶，出血量20~ml；出现失语、偏瘫、肢体麻木等神经功能障碍；出血时间在24h内；患者家属同意治疗方案；随访记录完整（包括治疗后3周和6个月的评估资料）。

排除标准：外伤性脑出血、动静脉畸形、肿瘤卒中、动脉瘤等；幕下出血；既往有脑卒中病史；原发性脑室出血或以脑室积血为主的HICH；凝血功能障碍、口服抗凝药物、吸毒者；颅内感染或全身性感染；伴发严重糖尿病，严重心、肝、肾、肺等疾患或功能不全；患者家属不同意治疗方案；随访病例资料不完整和6月内失访者。年4月至年4月收治幕上高血压脑出血患者例，符合本研究标准的例，其中男例，女92例；年龄40~80岁，平均（60.8±13.1）岁。

1.2分组根据血肿量分为小血肿组（出血量20~30ml，84例）、中等血肿组（出血量31~60ml，57例）和大血肿组（出血量61~ml，73例）；再根据治疗方法分为不同亚组，小血肿组分为钻孔引流A组（n=36）和保守治疗组（n=48）；中等血肿组分为钻孔引流B组（n=31）和开颅手术A组（n=26）；大血肿组分为钻孔引流C组和（n=37）开颅手术B组（n=36）。

1.3一般资料钻孔引流A组中男20例，女16例；平均年龄（60.4±13.7）岁；平均血肿量（25.8±2.4）ml；GCS评分6~8分5例，9~12分20例，13~15分11例；血肿位于基底节18例、丘脑10例、脑叶8例。保守治疗组中男27例，女21例；平均年龄（60.0±12.6）岁；平均血肿量（25.0±3.3）ml；GCS评分4~5分1例，6~8分7例，9~12分25例，13~15分15例；血肿位于基底节21例、丘脑15例、脑叶12例。钻孔引流B组中男17例，女14例；平均年龄（59.8±12.9）岁；平均血肿量（48.0±9.2）ml；GCS评分4~5分3例，6~8分9例，9~12分12例，13~15分7例；血肿位于基底节12例、丘脑10例、脑叶9例。开颅手术A组中男16例，女10例；平均年龄（62.6±13.5）岁；平均血肿量（45.8±9.0）ml；GCS评分4~5分2例，6~8分6例，9~12分9例，13~15分9例；血肿位于基底节10例、丘脑8例、脑叶8例。钻孔引流C组中男22例，女15例；平均年龄（63.0±14.4）岁；平均血肿量（77.7±9.~15分6例；血肿位于基底节16例、丘脑10例、脑叶11例。开颅手术B组男20例，女16例；平均年龄（61.1±11.8）岁；平均血肿量（80.4±11.2）ml；GCS评分4~5分5例，6~8分15例，9~12分11例，13~15分5例；血肿位于基底节14例、丘脑9例、脑叶13例。每相应的两组之间患者的年龄、性别、血肿量、GCS评分和血肿部位无明显差异（P0.05）。

1.4治疗方法钻孔引流术具体方法：根据头部CT定位确定血肿穿刺体表位置，避开重要功能区及重要神经、血管行走区域。主要依据血肿最大层面血肿中心距眶耳线上层面及离前正中线垂直距离标记钻颅穿刺点，进针深度为穿刺点至血肿中心的距离。采用硬通道颅内血肿穿刺针穿刺血肿，穿刺进入血肿中心后，首次抽出血肿量30%~50%；通过交替碎吸及生理盐水冲洗，至冲洗液变淡后注入尿激酶1~2万U，闭管3h后开放引流。次日及第3天再次行生理盐水冲洗血肿一次，注入尿激酶闭管3h后开放引流。对于血肿破入脑室的患者，则施行患侧脑室外引流。术后适时复查头部CT，当血肿基本引流完全或少于10ml、患者一般情况稳定、颅内压正常时拔除引流装置。开颅血肿清除术采取常规开颅清除血肿、视情况去骨瓣减压和人工脑膜修补等。各组均予以吸氧、控制血压、营养神经、脱水降低颅内压、维持水电解质平衡、预防感染和消化道出血和加强护理等治疗，必要时予以物理降温、气管切开及对症处理；各组患者均于发病后2~5周待血压控制稳定后适当予以康复物理治疗。

1.5疗效判断1.5.1基本评价包括对所有患者入院基本情况、住院治疗过程中并发症发生率、再出血率等情况。1.5.2近期疗效评定治疗3周后，对比分析各组GCS评分、GOS评分、日常生活能力Barthel指数（Barthelindex，BI）、神经功能改善（失语、偏瘫、肢体麻木等症状变化）和死亡率等。1.5.3远期疗效评定治疗6月后，比较各组GCS评分、GOS评分、BI和死亡率。1.6统计学方法应用SAS8.1软件处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料使用χ2检验，以P0.05为差异显著。

2结果2.1住院过程中并发症、再出血情况比较详见表1

3讨论HICH是神经外科常见疾病，治疗措施包括手术治疗和保守治疗，手术治疗又有多种形式。随微创手术技术发展，CT引导下经颅穿刺血肿引流术具有准确定位、创伤小、快捷、操作简便等特点，其优势日趋显现。目前认为血肿大于60ml且有严重意识障碍和脑疝患者，采用以缓解颅内压增高为目的的血肿清除+去骨瓣减压术可降低患者死亡率，但缺乏对生存质量转归的研究；血肿20ml伴意识清楚或轻度意识障碍，但无脑疝者，不必手术治疗，血肿多能在2~3周内自行吸收；血肿量20~60ml者，是否需要积极手术治疗、采用什么方式手术以及手术的目的是什么一直存在较大争论。本研究在前期研究的基础上，收集病例资料较完整的连续观察病例，并符合本设计要求的HICH患者例，结果表明钻孔引流组与其相对应的对照组之间患者并发症发生率和再出血率均无明显差异；钻孔引流术有利于小和中等血肿HICH患者早期神经功能改善，改善其近期和远期预后，但是对大血肿HICH患者预后改善不明显。研究[4]表明，对满足一定条件的小和中等血肿HICH患者，适当时间选择钻孔引流术可使患者受益更多，而对于大血肿患者，钻孔引流术因不能达到开颅血肿清除+去骨瓣减压术效果，而不能显著改善患者预后。因此，对于发生脑疝患者、病情进展迅速、再出血明显的HICH患者，还是首选以降低颅内压为目的开颅血肿清除+去骨瓣减压术。HICH急性期颅内压增高是影响其预后的重要因素。而HICH引起的继发性脑组织损伤与急性颅脑损伤引起的颅内压增高是否存在区别，以及单纯血肿穿刺引流能否降低颅内压一直存在较大争议。目前一般认为，HICH的危害除与血肿本身的占位效应有关外，出血后血肿周围继发性脑水肿和脑组织损伤也是造成HICH患者预后不良的重要原因。早期（出血后1~3d）血肿占位效应的形成、凝血块回缩以及血浆蛋白和纤维蛋白渗出等改变周围胶体渗透压，出现超早期脑水肿形成[5，6]，出血后3~7d达到高峰，随后伴随血肿吸收而逐渐消退[7，8]。血肿吸收分解过程中，大量凝血酶、5-羟色氨、血红蛋白等毒性物质释放，加重神经细胞损伤[5，6，9]，也是导致脑出血后颅内压持续增高的原因。有研究[10]表明，减小血肿体积可减少脑水肿体积，因而早期手术清除血肿，可减轻脑水肿，减少血肿继发性损伤，缓解颅内压增高，改善患者预后。钻孔引流术，仅需局麻，手术操作简便安全，时间短，创伤小，在颅内压尚未达到极端、不可逆性增高阶段与程度时，及时清除脑内血肿，可减轻因血肿分解引起的继发性脑水肿或颅内压增高，从而有助于早期神经功能改善，同时也避免了因开颅手术带来的严重脑组织副损伤，以及全麻对病人的不良影响[11]。近年来，一些研究[12~15]表明，钻孔引流术术具有高效、低出血风险和更好的短期预后的优点。本文也进一步验证了上述结果，因此我们认为钻孔引流术是治疗HICH一种有效的手术方式之一。综上所述，小、中等出血量的HICH治疗以早期清除血肿，去除引起继发性脑组织损伤因素为目的；及时有效地清除血肿，能有效缓解颅内压增高。本研究表明钻孔引流术有利于改善20~60ml血肿患者神经功能，促进其恢复，改善患者近期和远期预后；但本研究是回顾性研究，样本量相对偏少，需要多中心大样本的前瞻性研究进一步探讨。

[1]ButcherK,LaidlawJ.Currentintracerebralhemorrhagemanagement[J].JClinNeurosci,,10(2):-.[2]ZuraskyJA,AiyagarivV,ZazuliaAR,etal.Earlymortalityfollowingspontaneousintracerebralhemorrhage[J].Neurology,,64:-.[3]NINDSICHWorkshopParticipants.Prioritiesforclinicalresearchinintracerebralhemorrhage:reportfromaNationalinstituteofNeurologicalDisordersandStrokeWorkShop[J].Stroke,,36:23-41.[4]MontesJM,WongJH,FayadPB.Stereotactic







































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