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子宫腺肌症介入治疗问答
作者：靳勇
来源：苏大附二院介入科
（《医学界》转载本文已获得授权）
什么是子宫腺肌症
子宫腺肌症是子宫的非肿瘤性病变，但许多症状和体征与子宫肌瘤非常相似。子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，在月经期的时候，这些异位的内膜组织的出血直接进入肌层，会引起疼痛。随着血液的积累，周围的肌肉膨隆肿胀并形成纤维组织。这种肿胀位于子宫肌层内，称为腺肌瘤，因为在超声检查时感觉很像一个肌瘤并常与子宫肌瘤混淆。子宫腺肌症可以症状轻微或者完全没有症状，也会有症状非常重的患者，它可能会导致严重出血和月经期间严重痛经。大约10%的女性存在子宫腺肌症，因此，不如子宫肌瘤那么常见，但也有文献报道在40-50岁女性有70%存在子宫腺肌症。如果仅仅是影像学检查发现而没有症状，可以随访观察而不必急于治疗。
图示：左侧是正常的子宫模式图，右侧是腺肌症子宫的模式图，可见内膜植入到肌层中，可见子宫基层弥漫性增厚伴有斑片状植入的子宫内膜（这就是造成腺肌症症状的元凶）
子宫腺肌症的病因
子宫腺肌病病因至今不明。专家认为可能的原因包括：
1、植入组织生长
一些专家认为，子宫腺肌症源于直接将内膜组织细胞从子宫内膜植入肌层。子宫的一些手术操作，比如剖腹产、流产手术可能直接将子宫内膜细胞植入到子宫肌壁。
2、发育的起源
其他专家推测，子宫腺肌症起源于子宫形成的女性胎儿时期，子宫肌肉层形成时部分子宫内膜组织沉积其中。
3、与分娩相关的子宫炎症
另一种理论表明子宫腺肌症和分娩之间的关系。在产后子宫内膜的炎症可能导致正常的组织层次断裂，造成内膜的植入。
4、干细胞的起源
最近的一个理论认为，骨髓干细胞可能入侵子宫肌肉，造成子宫腺肌症。
无论子宫腺肌症是如何形成的，它的生长取决于女性体内周期性激素的分泌。进入更年期后雌激素的产生减少，子宫腺肌症会最终消失。
子宫腺肌症的临床表现
1、症状
有些时候子宫腺肌症并没有症状，或者轻微的不适，有些患者症状会比较严重。
（1）月经失调：主要表现为经期延长、月经紊乱、月经量增多，严重的患者可以导致贫血。
（2）痛经：月经期剧烈的绞痛或者刀割样疼痛，持续整个经期，并随年龄的增长不断加重，这通常是患者就医的主要原因。病灶位于子宫后壁常伴有经期的肛门坠胀感。痛经初期服用止痛药物可以缓解，但随着病情进展，痛经需要服用的止痛药物剂量明显增加，使患者无法耐受。随着病情的进展会造成痛经的时间延长、直至非经期的持续疼痛。疼痛部位也会泛华，自感有宫腔外的疼痛。
（3）性交痛：影响正常夫妻生活，甚至成为离婚的诱因。
（4）经期之间的出血。
2、体征
妇科检查子宫增大到正常的2-3倍。临近经期，子宫有触痛感。尽管你可能不知道你的子宫增大，您可能会注意到，你的小腹似乎更大或有柔韧的感觉。子宫腺肌症患者，约一半患者合并子宫肌瘤。
图示：因子宫腺肌症腹部明显膨隆的患者
子宫腺肌症的确诊
根据典型病史及体征即可作出初步诊断，结合影像学检查，如盆腔或阴道B超、MRI，CA等可诊断，确诊需通过手术取得病变组织行病理学检查。
1、影像学检查
是术前诊断本病最有效的手段。阴道超声检查敏感性达80%，特异性可达74%，较腹部探头准确性高。子宫腺肌病时B超可见子宫均匀性增大，回声不均；子宫腺肌瘤时B超可见子宫呈不均匀增大，局部隆起，病灶内呈不均质高回声。MRI可在术前客观的了解病变的位置及范围，对决定处理方法有较大帮助。弥漫性子宫腺肌症的MRI在T2WI上表现为子宫结合带弥漫性增厚；局限性子宫腺肌症在T2WI上表现为与结合带信号相近的低信号肿块影，边界模糊。
图示：子宫腺肌症的磁共振检查，可以看到子宫肌层明显增厚，内部的点片状信号就是植入到肌层反复引起疼痛的异位子宫内膜
2、血清CA
部分子宫腺肌病患者血清CA水平升高，这在监测疗效上有一定价值。
子宫腺肌症如何治疗
本病的治疗手段较多，临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。手术与药物治疗方案可同时选择。
1、药物治疗
药物止痛治疗：对症治疗对症状较轻，仅要求缓解痛经者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药如芬必得、消炎痛或萘普生等对症处理。
激素治疗：对于有明显痛经的患者可以用激素治疗，如左炔诺孕酮缓释的宫内节育器（商品名：曼月乐），芳香酶抑制剂和促性腺激素释放激素类似物等。
2、手术治疗
手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。
子宫切除术：适用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。
图示：子宫腺肌症手术切除的完整标本，图中褐色部位是病变比较严重的区域。
子宫腺肌病病灶切除术：适用于有生育要求或年轻的患者。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。
3、介入治疗
选择性子宫动脉栓塞术（UAE）是治疗子宫腺肌病的方案之一。这是一种微创介入手术，通过只有1-2mm细的导管进入子宫的供血动脉，然后注射非常微小的PVA微球（-um），造成腺肌症组织营养和养分供应中断而坏死脱落，达到疾病治疗的目的，其作用机制有：异位子宫内膜坏死，分泌前列腺素减少，缓解痛经，减少月经量，降低复发率。
图示：选择性子宫动脉栓塞术的手术模式图，导管选择性进入子宫动脉后注射栓塞物质。
介入治疗的优势
子宫肌瘤的介入治疗又叫选择性子宫动脉栓塞术（UAE），有以下优势。
1、非激素治疗
不会对女性的内分泌和月经周期产生影响。
2、保留子宫
可以在不损伤子宫正常组织和器官的情况下进行治疗。
3、创伤微小
不用开刀，只是通过大腿根股动脉的穿刺针眼就可以完成治疗，无需全麻或者半麻，仅仅穿刺针眼附近2cm左右皮肤表面麻醉，患者全程清醒。术后1-2天即可出院。
4、疗效确切
根据国外各大中心10年的经验回顾，症状缓解的长期有效率在75.7%-92.9%，发布的最新文献（年）显示，随着技术和器材的改进，3年随访期的临床有效率达到了97%。
5、无严重副作用
a.围手术期会有疼痛（但可以通过镇痛泵控制）。
b.对卵巢功能影响不大，接近更年期妇女有提前绝经的可能（另一方面，绝经后此疾病也会彻底治愈）。
子宫动脉栓塞术后对卵巢的影响
上表显示：子宫动脉栓塞术对卵巢激素的正常分泌未产生明显影响，介入（子宫动脉栓塞）手术前后激素水平没有明显降低。（p0.05说明没有差异）
c.是否对怀孕产生影响还没有定论，从现有资料看影响不大。
各种治疗手段对怀孕的影响
上表显示：各种治疗手段对子宫肌瘤术后的受孕影响，可见介入手术对受孕影响相对是最小的。（子宫腺肌症的介入手术方法和子宫肌瘤是基本一致的）
介入治疗实施过程
子宫腺肌症介入治疗的手术过程：在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点，穿刺进入人体动脉血管系统，因为人体动脉血管是相通的，所以可以通过这个穿刺点，操作专用的仅2mm粗细的导管分别到达两侧子宫腺肌症的供血动脉——子宫动脉，经导管推注一定大小，一定量的栓塞颗粒将子宫肌腺症供血血管及正常子宫动脉分支的末梢血管进行栓塞。整个手术过程一般在30分钟左右，患者全程是清醒的，无需特别的配合，请放松心情。术后穿刺侧（一般为右侧）下肢制动4小时，术后8小时后可以下床活动，通常术后1-2天可以出院回家休养。
图示：子宫肌瘤介入治疗模式图，导管选择性进入子宫腺肌症的供血动脉血管，然后进行栓塞
图示：子宫肌瘤介入治疗操作图，导管分别进入双侧子宫动脉造影后进行栓塞
介入治疗子宫腺肌症的原理
可以直接切断子宫腺肌症异位的子宫内膜血液供应，异位内膜组织细胞在短期内彻底缺血坏死。
子宫腺肌症具有性激素依赖性，雌激素能促进异位内膜组织生长。切断腺肌瘤供血能阻雌激素经血流进入异位内膜组织内，病变组织雌激素水平显著下降，局部形成一个类似绝经期的激素内环境，病变进一步萎缩。
子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑制月经量减少，经期恢复正常。贫血逐渐得到改善和恢复。
图示：我们在栓塞中选用的PVA微球的体外放大图及其在显微镜下的栓塞反应。与传统的栓塞颗粒相比，-um的微球更容易进入腺肌症病灶的血管末端，疗效更彻底和持久。
介入术后反应及处理
子宫肌瘤微创介入治疗因为创伤极小，在术中及术后一般没有特别严重的不良反应，可能出现的反应有以下几点：
1、疼痛
是最常见的不良反应，是由于栓塞后子宫缺血引起，88.66%患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，短侧5-6小时，长则3天，给予止痛对症处理即可缓解，对疼痛比较敏感的患者建议术前放置静脉镇痛泵，可以明显减轻痛感。
2、发热
见于约25%患者，尤其肌瘤较大的患者，栓塞后一周内可出现低热体温在38°C左右。一般无需特殊处理，持续一周后，自行消退。
3、下肢酸胀
约60%患者栓塞后，感双下肢酸胀乏力，约持续20天后自然消失。
4、阴道出血
少部分病人栓塞后可出现阴道少量不规则流血，同时还伴有内膜脱落，可能是栓塞后子宫血供不足以维持内膜生长有关。一般无需处理，会自行缓解，如果出血量较多，时间较长，可使用止血药物。
5、提前绝经
出现的几率非常低，见于接近更前期的女性患者，有严重更年期症状者可以采用心理疏导或者激素替代治疗。另一方面，出现了绝经子宫腺肌症的痛苦症状也不会再发生，疾病也就获得了治愈。
子宫腺肌症如何预防
该病的预防有如下的一些方法可做参考
1、做好计划生育
尽量少做人工流产和刮宫。有妇科疾病及早就医，避免过多宫腔操作。
2、做好自身保健
月经期要做好自身的保健，不要做剧烈的活动，注意控制情绪，不要生闷气，否则会导致内分泌的改变。经期禁性生活，可以在一定程度上减少子宫腺肌症的发生。
3、注意保暖防寒
注意保暖防寒；调整自己情绪；饮食应富含足够的营养，纠正偏食及不正常的饮食习惯，不宜贪食刺激性或寒凉食物等。
子宫肌瘤也可介入治疗
另外一种育龄期妇女常见的疾病—子宫肌瘤也可以通过子宫动脉栓塞术这种微创介入的方法治疗。（会在另外的文章中详细叙述）
同样产后大出血、胎盘植入、异位妊娠、瘢痕妊娠等妇科急重症疾病都可以通过子宫动脉栓塞术达到保留子宫、治疗疾病、抢救生命的目的。
专家简介
靳勇主任医师副教授
医院介入科
医学博士硕士生导师中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委、肿瘤微创治疗委员会委员苏州市医德医风标兵苏州大学优秀共产党员苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵苏大附二院“十佳”医生。
专业特长：肝硬化消化道大出血的介入治疗；肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗；食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗；出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗；子宫肌瘤、肌腺症、宫外孕等妇产科疾病介入微创治疗。
门诊时间:周二上午周四上午
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