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2017健康走起第42站胆管出血能
7岁的小旭旭是个贪玩的孩子，活泼可爱。7天前不慎自行车把撞击腹部后出现呕吐腹痛，浅昏迷，后逐渐恢复。第3天出现呕血症状，鲜红色，同时伴有暗黑色血便，胃镜提示糜烂性胃炎，给予胃管减压，补液对症处理。第4天再次出现呕血，单次量约ml，急查血红蛋白80g/L，彩超提示肝内回声不均匀，MR检查提示胆囊内出血。当地外科建议其外科剖腹探查切除胆囊，但孩子才7岁，这让父母如何下得了这个决定，家属最终决定采用急诊介入微创治疗，但遗憾的是术中未发现明显出血点（未见外院造影图），家属代诉术中给予胃十二指肠动脉栓塞治疗。术后患儿吵闹仍然腹痛，同时黑便次数明显增多，渐进出现浅昏迷症状，患儿的父母精神几近崩溃。医院急诊转入郑大一附院儿科重症病房，医院小儿外科，消化科，介入科，儿科重症联合会诊攻克难题，最终决定首先由郑大一附院消化病院长刘冰熔教授行急诊十二指肠镜（医院急性出血期是不做胃镜的，更何况是个孩子），术中发现十二指肠乳头部出血，考虑胆管出血（图1）。
图1
一附院介入科主任韩新巍教授决定二次行介入造影诊疗（要知道患者已在当地做过一次介入治疗但没有发现出血点，同时也栓塞了胃十二指肠动脉，家属能否愿意再次介入治疗？）。韩教授以其多年的介入治疗出血的经验仍推荐介入造影，家属商议后最终同意二次介入造影。吴刚教授主刀顺利完成该操作，术中发现肝左叶假性动脉瘤（图2）
图2
图2：红色箭头所示动脉瘤，第一次造影没发现，最有可能就是把它误认为了血管弯折的地方而漏掉了真正的元凶，也可能是血管反应性痉挛而导致造影阴性。黄色箭医院所做的胃十二指肠动脉栓塞。
韩新巍教授采用介入弹簧圈栓塞技术，将动脉瘤一举消灭，在场的所有医护人员都为小旭旭捏了一把汗，孩子太小了，所有的医护人员都拼尽了全力。术后儿科ICU王怀立教授团队负责小旭旭的围手术期精心护理，井然有序。
图3：：红色箭头提示结肠局限性肠麻痹，黄箭头提示巨大胆囊内的高密度积血
术后即刻患儿呕血，黑便逐渐减少，腹痛明显缓解，身体逐渐恢复，故事到这里本应该圆满结束，哪知屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风。患者打算出院当天，再次出现剧烈腹痛，无法耐受，床上打滚，急诊CT如下图，胆囊体积明显增大，内部密度混杂，肝内胆管扩张，胆囊周结肠明显扩张积气（图3-4）
图4：红箭头所示为栓塞动脉瘤的弹簧圈，黄箭头所示为扩张的胆管
急查谷丙转氨酶指标升至U/L，谷草转氨酶升值U/L，介入科韩新巍教授再次会诊，考虑可能胆管和胆囊内血凝块堵塞胆囊管口致胆囊内压力增大而引起的一系列胆管内高压，肠道局限性肠麻痹所致。为进一步降低胆道内压力，迅速控制症状，决定行微创胆囊引流术，手术由焦德超博士10分钟轻松搞定。
图5：图中所示胆囊内充盈缺损，为血凝块
术中造影发现肝内胆管扩张，胆囊内充盈缺损（图5），结合病史考虑血凝块，因流出血性粘稠胆汁，胆囊和胆管内压力迅速下降，化验也证实了我们的对CT的结果分析（图6）。胆道系统血凝块堵塞引起胆囊炎胆管梗阻，继发炎性渗出，局部刺激致肠管麻痹，是我们在临床上，容易忽视的一个问题。
图6：引流物为陈旧性血性胆汁
胆汁病理结果回示为血凝块（图7）。小旭旭转危为安，再次度过难关。术后9天引流胆汁逐渐恢复正常颜色。拟2周后穿刺处形成窦道，给予逐渐闭管，胆囊逐渐膨胀，适应内引流环境后，拔出胆管引流管。然而患儿直接闭管23小时后再次出现腹痛，什么原因？科室讨论后决定采用逐渐延长闭管时间，胆囊适应扩张能力变化，患者逐渐恢复，无特殊不适，后拔管。至此，故事结束。
介入微创治疗参与了孩子全部诊疗过程，更重要的是该病例打破常规的开刀治疗的模式，使得患儿能够获得更好的生活质量，更好的效果，而且不残留任何瘢痕，悄然无声治愈该病，岂不美哉！此外，各学科通力合作，兢兢业业，也是MDT合作的典范。
病例思考:
1.出血性介入造影应该考虑到血管应激性痉挛可能，注意血管弯折，提倡超选高压造影。
2.患儿成功栓塞止血后第七天，一切恢复如常，准备翌日出院，突然出现剧烈腹痛，翻滚哭闹，一切保守治疗措施无效。满腹疼痛不敢触摸，生命体征稳定，连续三天三次腹部CT检查，均报告"未见特殊"，注意患者动态病情变化。
3.仔细看看栓塞后CT表现，巨大胆囊，囊内高密度，与胆囊紧临的结肠肝曲严重扩张积气，注意细节变化与临床症状关联。
4.巨大胆囊与严重扩张的结肠与持续性剧烈腹痛什么关系?胆囊介入引流后即刻疼痛缓解，第9天引流物血性物完全消失，开始闭管准备拔管，病儿又出现腹痛，翻滚哭闹难以忍受。触诊发现疼痛主要在右上腹部。什么原因?重新开发引流管，疼痛缓解，关闭引流管23小时又复发疼痛，腹部影像学与实验室检查排除出血，炎症等病变。
5.分析患儿，胆囊置管持续引流，胆囊持续性回缩。关闭引流管，胆囊收集胆汁，体积扩大，胆囊壁膨胀受牵拉，继发内脏最敏感的牵张性疼痛感觉引发疼痛。
6.决定训练胆囊扩张膨胀能力，逐渐闭管，逐渐延长闭管时间，让胆囊慢慢适应和恢复扩张功能。
7.复杂疾病需要多个科室之间相互协作，方能事半功倍，感谢兄弟科室的配合。
韩新巍
二级教授，中原学者，主任医师
二级教授，医学博士、博士导师、郑州大学特聘临床医学学科带头人，河南省卫生计生委特聘学科带头人，河南省政府科技领军人才与院士培养人（中原学者），国家高技术研究发展计划（项目）科学家，国家重点研究发展计划初审、终审专家，中国顶尖医生前10强（Top10doctor）介入专家。现担任郑州大学介入治疗研究所所长，医院介入科主任。创建和领导着中国最大的介入治疗团队，目前拥有6个专业化的介入治疗病区，年开展介入手术突破台次。
国内外期刊发表研究论文余篇（其中SCI收录80余篇），取得国家专利40余项。在胆管癌病理学病因学研究、布加综合症，胸部外科手术并发症的介入治疗中，创建了多项介入新技术，尤其引人注目的享誉医学界的一系列“韩新巍式内支架”。团队承担国家级省级科研项目十余项，研发基金1余万，获得省级科技进步奖一等奖2项、二等奖3项，中华医学科技奖三等奖1项。发明具有中国自主知识产权的介入治疗器械10余个。
焦德超
医学博士，主治医师
中国肿瘤微创治疗专业委员会粒子青年委员会副主任
中国肿瘤微创治疗及个体化专业委员会常委
中国医药教育协会影像引导微创治疗专业委员会常委
河南省肿瘤介入治疗专业委员会青委会副主任
获得河南省科技进步一等奖1项，发表在Oncotarget,SurgEndosc.,AmJCancerRes等国际知名杂志发表SCI学术论文20余篇。擅长肿瘤微创介入和急诊出血性疾病介入治疗。
文图：焦德超（介入科）
编辑：贺伟
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