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经皮肝穿胆道引流术PTCD操作探讨
超声引导下PTCD操作技巧：
用套管针穿刺选定的胆道，术者一手持针体，一手持探头，穿刺针进入皮下组织后嘱咐患者平静呼吸状态，迅速刺进肝包膜，然后调整方向，选择穿刺靶点，预留后续操作空间，一般选择直顺的胆管分支，不靠近肝门，屏气、穿刺靶点，刺中胆管后，退出针芯，缓慢后退针套，观察有无胆汁流出,—旦有胆汁顺利流出即可送入导丝，若流出血液则稍候，观察后来是否流出胆汁或血中是否混有胆汁(胆汁常较粘稠带丝.用千净纱布滴其上.可见周边显示明确的黄色带)。否则继续后撤外套管，一般要求套管勿退出肝包膜，以免肝包膜的多处损伤，造成出血，有时胆汁过于粘稠不易流出，可采用注人造影剂观察的方法。若未刺中，观察针尖与胆管的前后关系，调整方向继续进行穿刺，抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂，成功后送入超滑导丝。
穿刺成功后，用相应的扩张器扩张穿刺通道，将金属针芯插入引流管并在顶端旋紧，沿导丝推送至胆管将尾端旋开，固定金属内芯后，在彩超引导下把导管推送进入胆管,直至引流管上的标记点进人胆管，切忌其侧孔置于肝实质内和肝包膜外。
本法的优点为：第二次行套管针穿刺时，可根据胆管的情况，选择有利于胆管插管等后续操作的胆管分支及部位进行。缺点为：行套管针穿刺时，有时难以一次成功，对肝脏损伤相对较大。
PTCD视频演示：
术后观察及护理
术后24h内应严密观察患者生命体征：
每日胆汁流出量和性状是观察的重要指标，单纯外引流每天胆汁流出量约住~mL之间，胆道不全堵塞者，胆汁稍少，胆汁过少时，考虑导管脱落和阻塞的可能，必要时行造影复查。导管堵塞时，用生理盐水冲洗后待其自然流出，抽吸的方法易使残渣堵塞导管，多不采用，必要时可用导丝疏通引流管。
术后早期可出现血胆汁，但不能结成血凝块，否则提示靶道出血，通常引流24h后胆汁应不含血色，否则应在透视下观察导管孔是否位于肝实质内或胆管内是否存在残余血凝块。必要时可加用止血药物。
必须注意：除了进行胆道内药液保留治疗时（时间以20-分钟为宜，患者若感觉肝区发胀，就应开放引流)，行外引流的引流管应保持在开放引流状态，而行内外引流者在一般情况下不宜持续开放外引流,否则肠液甚至食物碎片可能经胆道引出，引起肠液大量丢失或者胆道感染。
正常胆汗为金黄色，绿色或混浊胆汁常提示合并感染，应采样送检和行细胞培养，感染者可经引流管注人庆大霉索8万~12万单位或甲硝唑，保留1?2h后再开放引流，每日2-3次，胆汁粘稠或有血凝块残余于胆管者，可加用糜蛋白酶溶于生理盐水作保留灌注。
术后的住院期间每l~2d进行一次引流管冲洗，方法为：用20ml注射器抽取生理盐水或者抗生素溶液，与引流管连接，以每次约5ml的容量脉冲式注入胆道，10min内分次注完，带管出院者应每周冲洗1~2次，引流过程中禁用负压吸引装置，隔1周左右对局部皮肤消毒，必要时更換固定器具。
并发症及处理：
由于器材的改进.采用细計穿刺及影像随诊,PTCD并发症的概率明显降低。
胆道出血发生率约3%-8%。主要与穿刺次数，操作时间和器械不合适有关.如肝门区的癌肿在穿刺中易导致出血.在PTCD成功后.有少量的血性胆汁则比较常見.。一般不需特殊治疗，即可自行止住,但少数需进一步治疗.治疗措施主要包括止血药物，输血。如大量出血引起休克者，应经引流管造影.。如导管置于肝血管内，应先保留导管以压迫血管,密切观察.一般说来，静脉性或小的动脉性出血多能自行愈合.如继续出血明显，则考虑行经导管肝动脉栓塞治疗。
胆汁瘘可漏入腹腔或经穿刺点漏出腹壁外，发生率的为10%-40%.临床上约1.5%-3%可出现胆汁性腹膜炎症状。一般随着时间的推移,流出現象可自行消除.极少需特殊处理.胆汁漏出的原因主要有,
引流管退出，使部分侧孔露出胆管外。
引流管不通畅,造成胆管内胆汁於积，胆内压升高.使胆汁沿引流道流出.可行经引流管造影,明由原因，做针对性性处理。
假性胆汁漏是指黄染的腹水经穿刺点流出体外,形似胆汁,造影复査显示引流管通畅，位置正常.又有腹水存在即可证实。处理方法为:行充分的腹水引流或置入胆道支架后拔出引流管。
特别鸣谢：
感谢医院超声科吴洁教授提供技术视频支持。
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