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题目练习20170406
男性，45岁。查体发现肝硬化5年。3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约ml。患者出现头晕、心悸、出冷汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。1天前出现睡眠障碍，并出现幻听和言语不清。化验显示：血氨μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L。
（1）患者最可能的诊断是：
A.尿毒症
B.脑血管意外
C.乙型脑炎
D.糖尿病酮症酸中毒
E.肝性脑病
（2）首先考虑的治疗方案是：
A.抗生素治疗
B.应用降氨药物
C.胰岛素治疗
D.血液透析治疗
E.应用镇静药物
（3）消化道出血的原因最可能是：
A.胃癌
B.胃溃疡
C.十二指肠溃疡
D.食管静脉曲张破裂
E.胃粘膜病变
（4）为明确出血原因，待病情稳定后，最好行的检查是：
A.钡餐透视
B.吞线实验
C.胃镜检查
D.腹部B超
E.腹部CT
答案：EBDC
解析：
（1）尿毒症一般有肾脏病史，且检查中应有血肌酐等肾脏疾病的检查指标，而题中没有给出，所以排除；患者较年轻，45岁，而且题中没有描述循环系统病史，故可能性很小。乙型脑炎脑实质受累。因为血糖不高，没有糖尿病病史，所以排除糖尿病酮症酸中毒。由题中的条件我们可以知道，患者有肝硬化病史，有消化道大出血，血氨升高，并出现神经症状，首先考虑肝性脑病。（因为止血输血后休克症状已好转，故排除休克引起神经症状的可能）。故选E。
（2）血氨升高是肝性脑病的重要发生机制，故治疗时首要任务就是降血氨。此时注意一定不能使用镇静药物，会使病情加重。
（3）患者肝硬化5年，上消化道大出血，首先怀疑食管静脉曲张破裂出血。其他几个选项很难有达到ml的大出血，而且也没有病史和检查支持。
（4）胃镜是明确上消化道出血原因的首选检查。且在出血期可同时进行止血。出血后24h内进行检查，阳性率可达到95%。
附：不同腹部疾病引起的上消化道出血的临床表现差异
1.食管或胃底静脉曲张破裂引起的出血，一般来势猛，一次出血量常达~ml以上，可引起休克。临床上主要表现为呕血，单纯便血的较少。即使采用积极的非手术疗法止血后，仍可再次发生呕血。一般有肝炎病史，腹壁下静脉曲张等。
2.溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽然也很急，但一次出血量一般不超过ml，发生休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多可止血，但若病因未得到及时治疗，日后仍可再次出血。
3.胆道出血，量一般不多，一次为~ml，很少引起休克。临床表现以便血为主，采取积极的非手术治疗后，出血可暂时停止，但常呈周期性的复发，间隔期一般为1~2周。查体有时候可触及积血肿大的胆囊，有腹痛和黄疸。
4.胃、十二指肠溃疡病人，一次出血量一般不超过ml，病史中多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药可以缓解，少出现休克。
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