病例报告食管胃静脉曲张破裂出血合并急

《中华胃肠内镜电子杂志》

年11月第8卷第11期

食管胃静脉曲张破裂出血合并急性梗阻性化脓性胆管炎急诊救治成功1例

张哲赵保民

(西安，医院消化内科)

文献编号:

DOI:10．/cma．j．issn．-．．04．

病例报告:

患者,男,59岁,年因呕血黑便,诊断为肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血,并行内镜下食管静脉曲张套扎治疗(endoscopicvaricealligation,EVL),术后恢复可,未规律复查。年1月再发呕血黑便,伴寒战高热,无腹痛、腹泻、黑朦、晕厥,经医院消化内科急诊胃镜提示胃底静脉曲张破裂出血,行胃底静脉曲张组织胶注射治疗(endoscopichistoacrylinjection,HI),术后出血停止但仍有寒战高热,体温最高39.5℃,伴巩膜黄染;腹部CT提示胆总管下段多发结石,最大约1.1cm,肝内外胆管扩张;血培养提示大肠埃希菌感染;行急诊ERCP提示胆总管结石并化脓性胆管炎,留置鼻胆引流管,引出大量脓液,并继续抗感染等对症治疗,病情好转。年2月初再次寒战发热,体温最高40℃,并于年2月16日再次收入我院。入院时:体温38.4℃、脉搏66次/分、呼吸18次/分、血压/75mmHg(1mmHg=0.kPa)。查体:有肝掌、无蜘蛛痣,全身皮肤及巩膜中度黄染,腹部稍膨隆,腹平软,上腹压痛,无反跳痛,肝肋下未触及,脾肋下2cm可触及,移动性浊音阳性,双下肢轻度凹陷型水肿,余无特殊。化验提示:WBC10.31×/L、N%94%,PLT61×/L;AST57U/L、T-BIL97.41μmol/L、K+3.42mmol/L;CRP70mg/ml;PT14.3s、PTA64.3%,D二聚体1.68μg/ml。充分交代病情,并签署知情同意书后,于年2月25日行急诊ERCP,过程如下:胆总管中下段明显扩张,内可见多处1.0cm×1.0cm充盈缺损(图1),应用取石网篮,取出大量结石(图2),并见脓液流出,后予胆管球囊清理出剩余泥沙样结石,再次造影充盈缺损区消失。另外,术中见胆总管上段与肝总管交界狭窄,造影剂虽可通过,但网篮清理狭窄处时,肝总管充盈缺损处固定不动,并见血迹及脓液流出,提示肝总管上段狭窄肿瘤性所致可能,予置入圣诞树塑料支架(8.5F×12cm,Cook公司,美国),引流通畅,大量脓性胆汁流出。临近治疗结束时,患者突发恶心呕吐,呕吐出较多血块,见齿状线上食管下段距门齿36cm处3点钟方向呈喷射状出血(图3)。立即于出血处血管旁及血管内分点注射聚桂醇注射液,出血止,观察5min,未见活动性出血(图4)。术后继续予药物治疗,患者病情好转出院。

讨论:

文献报道,肝硬化患者胆石症发生率为28.13%～30.8%,明显高于无肝硬化患者胆石症发生率7.26%[1]。亦有研究报道,胆总管结石的发生率约占胆石症发生例数的19.8%[2-3]。合并胆总管结石可加重肝硬化患者病情的进展[4]。胆总管结石多合并胆管炎症,甚至化脓性胆管炎,由于长期胆管炎症刺激,肝内小胆管炎症纤维化,进一步导致肝脏组织炎症及纤维化,加重肝硬化。胆总管结石内镜下治疗的优势为创伤小、恢复快、并发症少,单纯肝外胆管结石患者首选内镜下诊治,得到普遍认可。既往研究报道,由于肝硬化患者存在肝功能差、食管胃底静脉曲张,容易发生食管曲张静脉破裂导致大出血,多采用开腹手术治疗,故把内镜治疗列为相对禁忌证[5]。肝硬化患者由于机体免疫力、抵抗力下降,肝脏贮备功能差,外科手术治疗也比较棘手。患者经手术、麻醉过程,极有可能合并出血、感染、肝功能衰竭等并发症,导致死亡率明显升高。随着内镜诊疗技术的发展,近来有报道ERCP技术应用于肝硬化患者治疗中的例数明显增多,采用单纯胆道气囊扩张取石或内镜下乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)取石,均取得了令人满意的疗效[6-7]。但肝硬化患者内镜治疗胆管结石的并发症的发生率仍比非肝硬化患者要高,其中出血往往是最主要和致命的并发症之一[8]。亦有文献报道,肝硬化合并胆总管结石患者行ERCP取石术后出现食管胃底静脉曲张破裂出血的发生率与肝脏Child-Pugh评分有关,Child-B级患者出血率为17.6%,Child-C级患者出血率为36.6%;而胃镜下有效的止血可明显降低死亡率,研究发现食管胃底静脉曲张破裂出血合并胆石症患者胃镜下止血成功率约20%[9]。本例患者肝硬化食管胃静脉曲张合并急性梗阻性化脓性胆管炎,有急诊ERCP手术指征,除了有胆总管多发较大结石,术中造影提示肝门部胆管梗阻多考虑系肿瘤性梗阻(术后增强MRI进一步证实了肝门部胆管梗阻考虑肿瘤性所致)增加了手术治疗难度,延长了手术时间。另外,术中患者极有可能出现呕吐、烦躁,焦虑和肢体活动,影响手术操作,增加出血风险。因此,术前必须根据食管胃底曲张静脉破裂出血的风险做好充分准备,包括胃镜、注射用器械及药品,组织胶或者聚桂醇注射液,备足用血和其他抢救药物。本例在做好ERCP术前准备同时,按照上述要求准备胃镜治疗相关器械,当发生食管曲张静脉破裂出血时,立即给与聚桂醇注射液分点行血管内及血管旁注射后出血停止,未再出现活动出血,患者生命体征平稳。考虑到患者的食管下段曲张静脉直径0.3cm,不宜套扎,所以选用聚桂醇硬化治疗。本例治疗经验提示,肝硬化食管胃底静脉曲张合并胆管结石及梗阻患者可选用ERCP下取石及胆管支架置入解决患者胆道梗阻及炎症。当胃镜检查判断胃底、食管静脉曲张出血风险较高时,首先进行内镜下预防性止血,然后再进行ERCP手术,术前应做好充分的准备,制定针对患者食管胃底静脉曲张出血险情下的预防手术出血方案(准备组织胶、硬化剂或套扎器及附件等),为降低严重不良并发症及死亡风险提供保障。

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