文献速递第期覆膜支架TIPS

大家早安，今天的文献医院韩国宏教授团队的临床随机对照研究，比较覆膜支架TIPSS和临床常用的内镜套扎加药物治疗对肝硬化门脉血栓患者的治疗效果。这篇研究发表在年12月的GUT杂志。

覆膜支架TIPS与内镜套扎加心得安预防肝硬化PVT患者静脉曲张再出血：一项随机对照研究

摘要

研究目的：

预防肝硬化门静脉血栓形成（PVT）的患者静脉曲张再出血的数据有限。这项研究旨在比较覆膜支架经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）与内镜下套扎术（EBL）加心得安预防肝硬化PVT患者的静脉曲张再出血。

研究设计：

在过去6周内患有静脉曲张出血的PVT的肝硬化患者（94％Child-PughA级或B级）被随机分配到TIPS组（n=24）或EBL加心得安组（EBL+药物，n=25）。主要研究终点是静脉曲张再出血。次要研究终点包括生存率、显性肝性脑病（OHE）、门静脉再通和再血栓形成，门静脉高压症的其他并发症和不良事件。

研究结果：

在两组中位随访30个月期间，TIPS组与EBL+药物组相比，静脉曲张再出血的发生率显著降低（1年时分别为15％和45％，2年时分别为25％和50％;HR=0.28,95％CI0.10至0.76，p=0.），门静脉再通率更高（95％对70％;p=0.03）和再次血栓形成率明显降低（5％对比33％;p=0.06）。生存率（67％vs84％;p=0.），OHE（25％vs16％;p=0.），门静脉高压症的其他并发症和不良事件组间无统计学差异。

研究结论：

对于中度失代偿期肝硬化PVT患者，覆膜支架TIPS置入比EBL联合心得安预防再出血更有效，血栓缓解率更高，且不增加显性肝性脑病和不良反应的风险，但这些益处并没有转化为生存改善。

这项研究的意义：

在这个问题上已经知道了什么？

?门静脉血栓形成（PVT）与静脉曲张出血风险增加以及内镜控制出血和再出血失败独立相关，导致6周死亡率高于无PVT肝硬化患者。

?观察性研究表明，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）对于预防肝硬化PVT患者的静脉曲张再出血和门静脉肠系膜静脉系统再通是安全有效的。

有哪些新发现？

?绝大多数患者TIPS术是可行的，并且比内镜下套扎+心得安预防静脉曲张再出血更有效，且不会增加肝硬化PVT患者出现显性肝性脑病或其他不良事件的风险。

?TIPS，对于Child-PughA级或B级肝硬化PVT患者，并未改善生存率，这主要取决于乙型肝炎病毒复制和潜在肝硬化的严重程度，而不是静脉曲张再出血。

?TIPS与门静脉再通率提高及后续再次血栓形成的风险较低有关，而肠系膜静脉血栓形成与肝硬化PVT患者的门静脉再通呈负相关。

在可预见的未来，它对临床实践有何影响？

?对于肝硬化和PVT患者，TIPS是预防静脉曲张再出血和改善PVT再通的良好选择，对肝移植等候者尤其有价值。

?未来的研究解决肝硬化合并静脉曲张出血和PVT患者，TIPS应用的最佳标准仍然非常必要。

图示：Kaplan-Meier根据意向治疗人群中的治疗组曲线。从任何来源（A），静脉曲张再出血（B），生存（C），无全因再出血或死亡（D），无显性肝性脑病（E），部分或完全门静脉系统再通（F）。EBL，内镜套扎;TIPS，经颈静脉肝内门体分流术。

图示：根据治疗组在意向治疗人群中PVT随时间的变化。纵坐标轴中的数字表示每种情况的数量，横轴表示包含的时间。每个条形对应于一次检查的结果。红条：完全PVT（占据整个腔的闭塞）;蓝条：部分PVT（横截面阻塞≥50％但％）;浅蓝色条纹：少量PVT（横截面阻塞血管腔的50％）;灰色条：没有PVT。白色间隔对应于无影像资料。EBL，内镜套扎；MPV，门静脉主干；PVT，门静脉血栓；SMV，肠系膜上静脉；TIPS，经颈静脉肝内门体分流术

关于生存率的讨论：

在我们的研究中，75％（TIPS组）和84％（EBL+药物组）的2年生存率也与最近两项具有相似肝功能和使用覆膜支架的患者的RCT报告相当。正如预期的那样，我们的结果证明了TIPS相对EBL+药物在预防再出血方面的明显优势。然而，这种优势并没有转化为提高生存率。这可以通过我们患者的特征来解释。多变量分析显示INR和白蛋白而非治疗方式是与死亡率相关的独立危险因素，表明肝功能损害的严重程度而不是静脉曲张决定了生存率。尽管EBL+药物组的再出血率高得多，但两组的死亡率相似。这与先前的研究结果一致，表明再出血与二级预防的死亡率较高无关，与急性出血患者的结果相反。最近García-Pagán等人证实，早期再出血风险高患者在进行早期TIPS时显著提高了生存率，证明了时机的重要性。虽然早期TIPS可以提高急性出血期的生存率，但在预防再出血方面可能没有这种效果。这一点得到了我们的亚组分析的支持，其中TIPS没有显着降低随机化患者再出血的风险。出血后3周，可能只会增加不良反应。此外，抗凝治疗已被证明可以提高生存率并降低肝硬化并发症的发生率。因此，EBL+药物组的相对较好的生存率和较少的肝功能恶化可能部分原因在于与TIPS组相比再通较少，所以抗凝时间更长。

原文：

LvY,QiX,HeC,WangZ,YinZ,NiuJ,etal.CoveredTIPSversusendoscopicbandligationpluspropranololforthepreventionofvaricealrebleedingincirrhoticpatientswithportalveinthrombosis:arandomisedcontrolledtrial.Gut.;67(12):–68.

译者述评：

覆膜支架TIPS能够提高肝硬化PVT患者的门静脉通畅率，降低再出血及血栓复发，这些结果和我的预想是一致的，也和我们的临床观察一致。

覆膜支架TIPS和临床经典治疗相比的上述优势并没有转化为生存获益，这点是让我比较意外的，我特意重点阅读了原文这部分的数据和讨论，除了作者提出的经典治疗抗凝时间较长更可能从抗凝获益以外，我看到了TIPS组出现因为肝功能恶化而死亡的比率较高，这是目前TIPS无法回避的一个问题，需要我们更多的研究来明确TIPS的人群精准适应症和介入时机。

希望对大家有所帮助

（医院介入科靳勇编译）

译者简介：

国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。

专业特长：

1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗

2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗

3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗

4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗

5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗

6.痔疮的介入微创治疗

7.创伤性淋巴瘘的介入治疗

门诊时间：周二上午周四上午

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