菊梅医生丨带你学习年丙型肝炎防

来源：菊梅医生

作者：菊梅医生

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导读

《丙型肝炎防治指南》，对丙型肝炎的筛查、确定病毒血症、病毒分型及变异检测，以及肝脏病理检测、纤维化相关检测等项目在疾病诊断、用药指导以及病情评估等方面的作用和意义作出了建议。

实验室检查

1、HCV血清学检测

抗-HCV检测（化学发光免疫分析法，CIA；或者酶免疫法，EIA）可用于HCV感染者的筛查。快速诊断测试（Rapiddiagnostictests,RDTs）可以被用来初步筛查抗-HCV，如通过唾液的快速检测试剂。对于抗体阳性者，应进一步检测HCVRNA，以确定是否为现症感染。一些自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性；血液透析和免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现抗-HCV假阴性；急性丙型肝炎患者可因为处于窗口期出现抗-HCV阴性。因此，HCVRNA检测有助于确诊这些患者是否存在HCV感染。HCV核心抗原是HCV复制的标志物，在HCVRNA检测不可及时，它可替代HCVRNA用于诊断急性或慢性HCV感染。

2、HCVRNA、基因型和变异检测

2.1HCVRNA定量检测

HCVRNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度、特异性和精确度高并且线性广的方法，其检测结果采用IU/mL表示。HCVRNA定量检测适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析，以及治疗结束后的应答评估。

2.2HCV基因分型

采用基因型特异性DAAs方案治疗的感染者，需要先检测基因型。在DAAs时代，优先考虑可检测出多种基因型和基因亚型并同时可获得RASs结果的方法，如Sanger测序法。

2.3HCVRASs检测

目前检测RASs的方法包括：PCR产物直接测序法和新一代深度测序方法，PCR产物直接测序法即可满足临床上DAAs方案选择的需求。

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肝纤维化的无创诊断

目前常用的方法包括血清学和瞬时弹性成像两大类。血清学方法通常是指包括多种临床指标的模型。其中APRI和FIB-4简单易行，但敏感度和特异性不高。

1、APRI评分

为天冬氨酸转氨酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（Aspartateaminotransferase-to-plateletratioindex,APRI），可用于肝硬化的评估。成人中APRI评分2，预示患者已经发生肝硬化。APRI=AST(/ULN)÷PLT(×/L)×。

2、FIB-4指数

基于丙氨酸转氨酶（ALT）、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于显著肝纤维化（相当于Metavir≥F2）的诊断。成人中FIB-4指数3.25，预示患者已经发生显著肝纤维化。FIB-4=[年龄(岁)×AST(U/L)]÷[PLT(×/L)×ALT(U/L)的平方根]。

3、瞬时弹性成像（TE）

TE作为一种较为成熟的无创检查，其优势为操作简便、重复性好，能够较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等多种因素影响。肝硬度测定值（LSM）≥14.6kPa诊断为肝硬化，LSM9.3kPa可排除肝硬化；LSM≥9.3kPa可诊断进展性肝纤维化，LSM7.3kPa排除进展性肝纤维化；LSM≥7.3kPa可诊断显著肝纤维化。TE对CHC肝纤维化分期的诊断较为可靠，对肝硬化的诊断更准确。已有较多的研究报道TE和血清学标志物用于诊断HCV和HIV/HCV合并感染者的显著肝纤维化/肝硬化，可帮助筛选出需优先治疗的患者。两者联合检测可以提高诊断准确性。

其他还有声辐射力脉冲成像/点的剪切波弹性成像（ARFI/pSWE）和二维剪切波弹性成像（2D-SWE），似乎可以克服TE在肥胖和腹水患者中的缺点，可作为替代方法，但是，质量标准尚未很好建立。核磁下弹性成像（MRE）昂贵、耗时，目前更适合于研究。

推荐意见1：如果抗-HCV阳性，应进一步检测血清或血浆HCVRNA或HCV核心抗原（HCVRNA检测不可及时），以明确是否为现症感染。怀疑HCV急性感染时，即使抗-HCV阴性，也需要检测HCVRNA。

推荐意见2：可以采用APRI评分或FIB-4指数等血清学和/或TE等无创诊断方法帮助判断是否存在肝硬化或纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于肝纤维化。这些无创指标联合应用，可以提高肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断。

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影像学诊断

目前常用的影像学诊断方法包括腹部超声（US）检查、电子计算机断层成像（CT）和核磁共振成像（MRI或MR）等，主要目的是监测慢性HCV感染肝硬化疾病进展，发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断HCC。

1、腹部超声（US）检查

操作简便、直观、无创性和价廉，US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以协助判断肝脏和脾脏的大小和形态、肝内重要血管情况及肝内有无占位性病变，但容易受到仪器设备、解剖部位及操作者的技术和经验等因素的限制。

2、电子计算机断层成像（CT）

目前是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查方法，用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化，及时发现占位性病变和鉴别其性质，动态增强多期扫描对于HCC的诊断具有高灵敏度和特异性。

3、核磁共振成像（MRI或MR）

无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT和US。动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良性和恶性肝内占位性病变优于CT。

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病理学诊断

肝组织活检对丙型肝炎的诊断、炎症活动度和纤维化分期评价、疗效和预后判断等方面至关重要。丙型肝炎的肝脏组织病理学与其他病毒性肝炎相似，可有小叶内及汇管区炎症等多种病变。其病理学特征包括：肝窦内可见单个核细胞串珠样浸润；汇管区可见淋巴细胞聚集性浸润，甚至淋巴滤泡样结构形成；可见小胆管损伤，甚至小胆管结构破坏，CK19或CK7免疫组化染色有助于鉴别；可见肝细胞大小泡混合或大泡性脂变，区带分布不明显，基因3型、1型和4型较易见，肝活检组织学评价建议采用Metavir或Ishak评分系统。急性丙型肝炎无肝纤维化，肝细胞脂变较轻或无，一般无界面炎（旧称碎屑样坏死），临床上除非与其他肝病相鉴别，通常不行肝活检。

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