犬猫肝脏疾病诊断与治疗

一、肝脏解剖肝小叶是肝脏的解剖单位，腺泡单位是肝脏的功能单位。肝脏的血液供应:传入门静脉2/3肝动脉1/3传出中央静脉胆道系统：胆汁被分泌进入胆小管，胆流朝向门管区，胆汁流入胆小管，进入胆囊贮存，其收缩受胆囊收缩素调节；胆汁通过总胆管进入十二指肠，在猫，进入小肠前总胆管与胰管混合，主乳头在十二指肠二、肝脏的功能1．代谢功能：脂肪、碳水化合物、蛋白质、维生素、矿物质合成功能：胆酸、白蛋白、凝血因子、氨基酸、载脂蛋白等2．解毒和排泄：内源性和外源性物质（药物等）、生成尿素3．胆红素代谢：胆红素是红细胞内血红蛋白降解的产物。血红蛋白→胆绿素→红素-未结合或间接胆红素（巨噬细胞）胆红素与葡萄糖醛酸结合（水溶性的）-直接胆红素（肝脏）胆红素分泌入胆汁，然后通过总胆管进入小肠；然后被肠道细菌降解为尿胆素原和粪胆素原；少量（10%）尿胆素原经门脉循环重吸收；5%经肾脏排泄；95%返回肝脏；90%尿胆素原和粪胆素原经粪便排泄，所以粪便呈褐色，无胆汁粪提示完全的胆管阻塞。4．猫肝脏代谢的不同点肝脏不能合成精氨酸，必须从食物中摄取的必需氨基酸（精氨酸是鸟氨酸循环的一部分），葡糖醛酸转移酶相对缺乏，许多药物（如阿司匹林）的代谢需要这种酶的参与。三、肝病的临床症状和体格检查1．临床症状厌食、呕吐、腹痛、腹泻、消瘦、脱水多饮/多尿神经学症状——肝性脑病：血氨的检测在临床上很重要出血：凝血因子（除了VIII）减少和/或维生素K缺乏胃十二指肠溃疡：黑粪症黄疸：胆红素在组织中沉积（总胆红素2-3mg/dl）：巩膜、粘膜、皮肤黄染腹水：低白蛋白血症或门静脉高压红细胞：随红细胞膜改变而出现异形红细胞，棘形红细胞2、肝病的诊断评价Ⅰ实验室检查（1）肝酶转氨酶——细胞膜破裂而从胞浆中泄漏，ALT(SGPT)，AST(SGOT)，精氨酸酶，LDH等。指示胆汁淤积的酶——由肝细胞诱导或分泌。ALP（SAP）：肝脏、骨骼。类固醇诱导性的升高仅见于犬，猫的半衰期更短；GGT（γ-谷氨酰转肽酶）——许多组织可产生，但主要来源于肝脏。在猫胆汁淤积的诊断中最有用，敏感性高、特异性低。（2）胆红素是红细胞内血红蛋白降解的产物血红蛋白→胆绿素→胆红素——未结合或间接胆红素（巨噬细胞）胆红素与葡萄糖醛酸结合（水溶性的）——直接胆红素（肝脏）胆红素分泌入胆汁，然后通过总胆管进入小肠，被肠道细菌降解为：尿胆素原和粪胆素原胆红素，少量（10%）尿胆素原经门脉循环重吸收，5%经肾脏排泄，95%返回肝脏，90%尿胆素原和粪胆素原经粪便排泄，所以粪便呈褐色，无胆汁粪则提示完全的胆管阻塞。绝大多数的结合胆红素在胆管和肝组织中，绝大多数的未结合胆红素在血液中，在肝衰竭和肝后阻塞性（胆汁淤积）肝病中，血液中的结合胆红素和未结合胆红素水平都升高。尿胆红素：公犬（罕见于母犬）的肾小管可生成和结合胆红素，从而出现胆红素尿，但并不伴有胆红素血症，猫的肾脏不具有此种功能；同时，猫的肾脏对于胆红素的阈值远高于犬（9X）。因此，对猫来说，胆红素尿是极有意义的发现。（3）血清白蛋白：半衰期较长（20天），因此不会受到急性疾病的影响。白蛋白水平显著降低时，约有80%肝功能丧失。（4）球蛋白：高球蛋白血症——球蛋白生成增加，从而弥补白蛋白过低所造成的血浆渗透压下降；抗原刺激也会引起是球蛋白的升高。

（5）凝血因子检测部分凝血致活酶时间（PTT），凝血酶原时间（PT），活化凝血时间（ACT）等。凝血时间延长提示严重的肝脏疾病，凝血因子的生成下降，胆汁淤积导致胃肠道对维生素K的吸收降低（十二指肠中缺乏胆盐）。（6）胆固醇：高胆固醇血症主要由肝排泄功能降低引起。（7）血液尿素氮（BUN）：肝脏代谢氨（NH3）的能力下降时，引起BUN降低。（8）葡萄糖——低血糖：可见于肝病末期，但也可能受许多其它因素的影响。（9）尿液分析等渗尿（USG=1.—1.）——肾髄质的尿素含量降低，导致浓缩能力下降，重尿酸铵结晶或尿酸盐结晶门脉分流或严重的肝脏疾病（除了大麦町）；胆红素尿（略）（10）血清胆汁酸：胆汁酸由肝脏生成（胆固醇），被肝脏结合（甘氨酸/氨基乙酸和牛磺酸），分泌入胆管，贮存于胆囊中，胆囊收缩素（CCK）调控胆汁酸的分泌。胆汁酸随食物分泌，由胆管进入小肠（十二指肠），在小肠内（大多数在回肠末端）参与脂肪的吸收，95%的胆汁酸重吸收门静脉肝脏；除了进食后，正常情况下体循环中只有少量的胆汁酸存在；有效的肝肠循环－－在一次进食后，同样的胆酸可重复利用2-5次。血清胆汁酸的测定：进食前样品（12小时），进食后2小时的样品（给予适量的蛋白质和脂肪饮食；给予1-2汤匙会引起胆囊收缩）。高血清胆汁酸：禁食或进食后样品或仅见于进食后样品，肝衰竭（机能障碍），门脉分流（PSS）——血流未进入肝脏。进食前和进食后样品胆汁酸水平高：肝衰竭，PSS，肝外胆管阻塞。（11）血氨和氨耐受试验禁食样品：在肝衰竭中并不总是升高，需要进行刺激试验。试验后样品：使用氯化铵（30分钟），在肝衰竭时这样做很危险，会导致肝脑病！（12）磺溴酞钠排泄试验（BSP）或靛氰绿清除试验（ICG）染料被肝脏清除，染料在血液滞留表明肝衰竭。此试验受其它因素的影响，胆汁酸测定缺乏敏感性。（13）细胞学检查细针抽吸：可用于扩散性肿瘤、淀粉样变性、肝脂沉积、类固醇引起的肝病；不可用于炎症或肝实质的变化。轻度镇静，非侵入性，不可用于确诊！可能遗漏或给出错误的诊断结果！Ⅱ影像学检查（1）X线平片检查粗略的评估肝脏大小：肝肿大、肝缩小，可能能看到不透射线的胆结石，但大部分是透射线的肝脏肿物。（2）超声检查有用的、非侵入性的用于评估肝脏的检查方法。肝实质，脉管系统，胆囊和胆道。Ⅲ肝脏活组织检查（1）经皮肝脏活组织检查用于肝脏疾病评估的最有用的诊断方法！建议用于肝衰或肝酶持续升高的病例，必须首先评估凝血指标，出血是主要的并发症，经皮肝脏活组织检查，样本采集通过Tru-Cut或Menghini活检穿刺针在镇静状态下、超声引导下肝组织活检。并发症有：出血；可能碰到其它组织或血管；错过局灶性病变；细的取样针头可能取不到有代表性的肝脏病变等。（2）手术肝脏活组织检查开腹术：可以直观肝脏/胆道；可以取得更大的组织块和更具代表性的肝脏样品；可以评估胆道/胆囊和腹腔其它器官（胃肠道、胰腺等）；可以控制出血（gelfoam）。

四、急性肝衰竭的症状和支持疗法

1.液体:脱水：补液量(ml)=（脱水程度×BWkg×）维持量：(40-60ml)/kg/day正在丢失量——呕吐、腹泻、流涎等2．电解质和酸碱平衡钾离子（K+）：厌食、呕吐、腹泻常会引起钾离子丢失。2mEqKCL/kg/day，口服或根据血清钾离子的浓度计算所需量。代谢性酸中毒:使用碳酸氢钠，当血清pH7.2时，给予补充HCO3－（mEq）=BE×BW（kg）×0.3（先补充，缓慢静脉输注）3．葡萄糖低血糖时，则应静脉补充。2.5-5%的葡萄糖加入维持液中。4．肝性脑病禁食48小时，清洁灌肠——温水、乳果糖和水（1:1）——减少细菌，使结肠酸化，减少消化道中氨的吸收。治疗胃出血：H-2阻断剂、硫糖铝、如需要，可输注新鲜血液液体量增大－－降低氮质血症的危险性乳果糖：被结肠细菌降解的二糖，酸化结肠内容物，将NH3转化为NH4+，泻药——排出粪便和细菌，灌肠或口服。抗生素：减少胃肠道的细菌量（厌氧菌），从而减少氨的生成和吸收。例如：甲硝唑，新霉素，阿莫西林。禁止使用肝脏保护剂，如甲硫氨酸，会产生有毒性的硫醇癫痫：可用低剂量的安定和/或戊巴比妥。首先检测血糖，如出现低血糖，应及时治疗。出血：可提供凝血因子的新鲜全血-贮存的血液中含有大量的氨。维生素K（1）：胆汁淤积可以阻止维生素K从胃肠道的吸收，需要活化的凝血因子（II、VII、IX、X），皮下注射！（禁止IV——过敏反应!）未完待续，欲了解更多文章信息请进入宠物医师网站进行阅读。

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