论文选55门静脉高压症与食管胃底静脉

门静脉高压症是指门静脉系统血流受阻或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静脉水压持续升高。门静正常压力为13-24cmH20，当压力增加至30-50cmH20时，临床上表现有脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，呕血，腹水等。具有这些症状的疾病称之为门静脉高压症。

解剖概要

门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。

肝门静脉的重要结构特点：

1，其起点（胃、肠、脾、胰）和止点（肝）二端均为毛细血管网。

2，该系统的血管缺乏阻止血液逆流的静脉瓣。因而肝本身或下腔静脉肝上端血液回流障碍时，可导致血液逆流向起端，造成胃、肠粘膜水肿、扩张和吸收功能障碍。

3，肝门静脉与腔静脉系统之间存在四个交通支：(1)胃底、食管下端交通支。(2)直肠下端、肛管交通支。(3)前腹壁交通支。(4)腹膜后交通支。

病因

门脉高压症的病因以肝硬化，血吸虫病为多见，肝外门静脉血栓形成，脐炎，腹腔内感染，肝炎，静脉闭锁、狭窄，外在压迫(转移癌)，缩窄性心包炎，严重右心衰竭。

临床表现

1、脾肿大，脾功能亢进；白细胞，红细胞及血小板减少。

2、侧支循环建立。其中以食管胃底静脉曲张为多见。其破裂导致大出血，是门静脉高压症的重要死亡原因。前腹壁脐周静脉曲张显著时，可在腹壁前见到“海蛇头”样曲张静脉。

3、腹水。门静脉压力升高，肝硬化引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透力下降，促使液体从肝表面和肠浆膜层进入腹腔而形成腹水。

治疗

主要是预防和控制食管胃底静脉曲张的破裂出血。当急性大出血，应与其它原因的出血相区别：胃十二指肠溃疡；应激性溃疡（烧伤，服用消炎痛，阿司匹林）；酗酒；胃癌出血以黑粪多见；胆道出血（胆管结石，胆道蛔虫，肝肿瘤，肝脓肿）。

食管胃底静脉曲张破裂出血临床表现

食管胃底静脉曲张破裂出血较胃静脉曲张破裂出血多见。常为呕血，出血量多，为鲜红色或暗红色，来势凶猛，多呈喷射状，一次可达毫升，可伴心率加快，头晕或晕厥，发冷，血压下降。出现休克。内镜检查是诊断食管胃底静脉曲张的金标准。日本、欧美和我国相继建立了内镜下食管静脉曲张的分级：轻、中、重度。

治疗

1、一级预防(食管胃静脉曲张首次出血)。主要手段包括药物和内镜治疗。其中非选择性β受体阻滞剂是最常用的一级预防药，包括心得安，它可以使心率减低，心肌收缩力下降，导致心排血量下降，全身体循环血量下降，从而降低门静脉压力。其次，内镜下曲张静脉套扎术，硬化剂治疗。

2、二级预防（预防再次出血）。未经预防治疗的患者，1-2年内平均出血复发率为60%，死亡率高达1/3，二级预防的时间应当在患者出血停止24小时后，其手段包括药物，内镜下套扎和硬化剂治疗及手术治疗。

3、急性出血的治疗：

(1)一般治疗。应尽快降低门静脉压力，迅速控制出血，必须维持静脉通畅，以便快速输血补液，纠正低血容量。患者应卧床休息，禁食，观察血压心率，少量镇静剂氟丙嗪，禁用吗啡，大量出血应保持气道通畅，防止误吸成吸入性肺炎。必要时可采用气管插管。尤其是对于肝性脑病患者，内镜检查前必须进行气道保护。研究表明：充分补足血容量可导致门静脉压力显著提高，增加再出血率及死亡率。因此，食管胃底静脉破裂出血，补足血容量不宜过于迅速充分，出血期维持血液流动力学稳定即可，避免仅用氯化钠溶液扩容，以免加重腹水，出血量过大给予补充鲜血，有明显凝血障碍，血小板降低的患者，可考虑使用血浆、血小板凝血因子。

(2)药物治疗。宜选用降低门静脉压力的药物，如生长抑素，血管加压素。25-65%的肝硬化门脉高压症食管胃底曲张出血患者可合并菌血症，自发性细菌性腹膜炎，预防性应用头孢菌素，可明显降低死亡率。

(3)内镜治疗：

①内镜下曲张静脉套扎术，止血率可达90-95%。

②内镜下硬化剂治疗。常用药物包括1%乙氧硬化醇，3%十四烷基硫酸钠。止血率可达90%以上。每隔约一周后再注射一次，一般3-5次，直至曲张静脉消失。

4、三腔管压迫止血。

利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉达到止血目的。通常是用于血管加压素和内镜治疗无效病人。

用法：（1）向二气囊充气毫升，置水下检查有无漏气。（2）气囊涂上石腊油，从患者鼻腔将管腔送入胃内，并插入50-60厘米，抽得胃内容物为止。先向胃气囊充气-毫升，将管向外提拉，感到管子不能再被拉出，给予固定，在管端悬以0.25-0.5公斤的物品，做牵引压迫。如仍有出血，则向食管气囊注气-毫升。抽除胃内容物，用生理盐水冲洗。如无出血，心率、血压稳定，说明出血已基本被控制。三腔管压迫，止血率80%。

注意事项：病人侧卧或头侧转，便于呕吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，防止吸入性肺炎，严密观察，防止食管气囊上滑堵塞咽喉引起窒息。三腔管一般放置24小时，如果出血停止，则先排空食管气囊，后排管胃气囊，再观察12-24小时，如确定止血，才将管慢慢拉出，放置三腔管时间不宜超过3-5天。否则，可使食管或胃底粘膜压迫太久，而发生溃烂、坏死、食管破裂。因此，每隔12小时应将气囊放空10-20分钟，如出血即再充气压迫。

5、手术治疗。

急诊手术的适应症：

1；有过大出血病史或本次出血凶猛。出血量大，短期止血又有再次反复出血。2；严格的内科治疗48小时内仍无法控制出血，或短期止血后又复发再出血。

急诊手术方式应以贲门周围血管离断手术为首选。打击小，可即刻止血，可维持入肝血流，对肝功能影响小，手术死亡率及并发症发生率低，术后生存质量高，操作简单。

医学委龚代贤

（作者原单位：上海交通大医院）

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