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美国大面积脑梗死治疗指南解读内科管理要
大面积脑梗死（LHI）也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。小编整理了内科治疗的相关要点，供大家参考。
体位
头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压（CPP）。平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位（弱推荐，极低质量）。
呼吸道相关问题
(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分（GCS）10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管（强推荐，极低质量）。
(2)气管插管拔除：对于不能交流和配合的LHI患者，满足如下条件就可以尝试拔管：自主呼吸实验成功、无流涎、无频繁的吮吸动作、存在咳嗽反射且不耐受气管插管、未使用镇静和镇痛药物（强推荐，极低质量）。
(3)气管切开：气管切开可以改善预后并减少机械通气时间、ICU治疗时间和治疗费用。对于拔除气管插管失败或7～14d不能拔除气管插管的LHI患者可以考虑气管切开（弱推荐，极低质量）。
(4)过度通气：不建议预防性过度换气（强推荐，极低质量），仅在出现脑疝时可以考虑短期使用以挽救生命（弱推荐，极低质量）。
镇痛和镇静
LHI急性期如伴有疼痛、紧张和抽搐，则需镇痛和镇静（强推荐，极低质量）。建议在维持生理稳态和避免患者不适情况下，使用最低剂量的镇静药物并尽早停药（强推荐，极低质量）。
不建议每日对LHI患者行唤醒试验，特别对于易发生高颅压危象者；可通过检测颅内压和CPP来指导镇静，如出现机体不适则应取消或推迟每日唤醒试验（强推荐，极低质量）。
吞咽功能评估和肠内营养
LHI患者停用镇静药物、拔除气管插管后应尽早行吞咽困难筛查（低推荐，极低质量）。
有吞咽困难、肠外营养超过2周或不能耐受留置胃管的LHI患者可行经皮内镜胃造瘘术（PEG）。建议应尽早给伴有吞咽困难的LHI患者鼻饲（低推荐，极低质量）；NIHSS量表高评分且内镜提示吞咽困难的LHI患者在ICU治疗1～3周后，可以考虑行PEG（低推荐，极低质量）。
抗血栓治疗
对血流动力学稳定且不伴有高颅压的LHI患者应鼓励早期肢体活动以预防DVT形成（强推荐，极低质量）；而不能活动的患者应持续行预防性治疗（强推荐，极低质量）。
不推荐使用弹力袜预防LHI患者DVT形成（强推荐，中等质量），推荐使用间歇充气加压装置预防DVT形成（强推荐，极低质量）。低分子肝素疗效优于普通肝素，也比较安全，推荐低分子肝素预防LHI患者DVT形成（强推荐，低质量）。
抗凝治疗
有发生血栓形成倾向的LHI患者（例如房颤或人工瓣膜置入术后），发病2～4周可以考虑口服抗凝药物（低推荐，极低质量）。早期抗凝需要依据临床风险评估和相关实验室检查（例如人工瓣膜置入术后、急性DVT形成、急性肺栓塞、食管超声心动图证实心内血栓形成）（低推荐，极低质量）。
对伴有房颤或其他血栓形成倾向的LHI患者，近期不考虑手术时，可口服阿司匹林（低推荐，极低质量）。
血压控制
指南建议对无继发脑出血的LHI患者应保持平均动脉压85mmHg（1mmHg=0.kPa），收缩压mmHg（强推荐，低质量）。LHI患者在镇静、气管插管或手术时，应注意维持血压平稳，尤其在发病早期，更应当避免血压波动（低推荐，极低质量）。
(1)脱水药物：伴有脑水肿的LHI患者，可使用甘露醇和高渗盐水（强推荐，中等质量）。依据渗透压间隙（不是血浆渗透压）来指导甘露醇使用剂量和治疗间歇（弱推荐，低质量）；依据血浆渗透压和血钠水平指导高渗盐水应用（强推荐，中等质量）。伴有急性肾功能障碍的患者慎用甘露醇（强推荐，中等质量）。高渗盐水可增加血容量，伴有心衰、肝硬化的患者慎用（强推荐，高质量）。
(2)糖皮质激素：糖皮质激素不能改善LHI患者的预后，不推荐使用糖皮质激素防治脑水肿（强推荐，低质量)。
(3)巴比妥类药物：不推荐LHI患者使用巴比妥类药物（强推荐，低质量）。
药物治疗
(1)脱水药物：伴有脑水肿的LHI患者，可使用甘露醇和高渗盐水（强推荐，中等质量）。依据渗透压间隙（不是血浆渗透压）来指导甘露醇使用剂量和治疗间歇（弱推荐，低质量）；依据血浆渗透压和血钠水平指导高渗盐水应用（强推荐，中等质量）。伴有急性肾功能障碍的患者慎用甘露醇（强推荐，中等质量）。高渗盐水可增加血容量，伴有心衰、肝硬化的患者慎用（强推荐，高质量）。
(2)糖皮质激素：糖皮质激素不能改善LHI患者的预后，不推荐使用糖皮质激素防治脑水肿（强推荐，低质量)。
(3)巴比妥类药物：不推荐LHI患者使用巴比妥类药物（强推荐，低质量）。
其他合并症处理
(1)血红蛋白：建议将LHI患者血红蛋白浓度维持在0.07g/mL以上（强推荐，极低质量）；同时还要兼顾手术计划、血流动力学、心肌缺血、活动性出血和血氧摄取障碍等因素（弱推荐，极低质量）；另外，尽可能减少抽血化验的次数以减少医源性贫血（弱推荐，极低质量）。
(2)血糖：用胰岛素将LHI患者血糖控制在1.4～1.8mg/mL（7.8～10.0mmol/L）之间（强推荐，极低质量），不建议静脉使用糖水制剂（强推荐，极低质量）。
(3)体温：低温可降低LHI患者颅内压，对非计划手术的LHI患者可考虑低温治疗（弱推荐，低质量），将体温控制在33～36℃，持续24～72h（弱推荐，低质量），但应保持体核正常温度（弱推荐，极低质量）。另外，应注意低温可以导致肺炎、凝血障碍等不良反应，而复温时有颅内压增高的风险。
（编者：医院徐艳朵）
参考文献：
[1]王维治，刘卫彬.杜伟,庞长河,薛亚轲,等.美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南()》解读[J].中华神经医学杂志,,15(1):2-5.
[2]WijdicksEF,ShethKN,CarterBS,etal.Re白颠疯如何治北京治疗白癜风总共要花多少钱
