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吴健雄预防肝癌术后复发的关键
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导读
中医院吴健雄教授作客亦邻云学院为大家分享了“预防肝癌术后复发的关键”。吴教授从治疗理念到治疗方法和技术为大家带来了较全面的阐述,其中穿插的精彩病理也是非常有价值的。相信这位肝癌领域的大家,会给各位带来肝癌预防和治疗方面最新、最有价值的经验。
专家介绍
吴健雄
主任医师、博士生导师,中医院腹部外科、肝胆外科主任,国家癌症中心学术委员会委员。近30年来一直从事肝胆胰腺癌、胃肠癌及乳腺癌等常见肿瘤的诊断治疗研究,具有丰富的肿瘤外科临床工作经验,长期坚持走基础研究与临床应用研究相结合的肿瘤防治科研道路,重点开展原发性肝癌及肝转移瘤(结直肠癌肝转移等)的治疗研究。多年来在国际原子能机构、英国牛津大学、国家自然科学基金委、卫计委、北京市科委及中国医学科学院等资助下,与国家重点实验研究室合作,一直从事新型肿瘤标志物的应用研究和肝癌、大肠癌的治疗研究。
肝
脏高危部位手术,一般都需要进行肝脏血流阻断,防止手术过程中出血过多。肝脏中管道系统非常复杂,三套血管纵横交错,并且具有一套胆管系统,因而高危部位肝癌手术常伴有出血。中国肝癌患者常常合并不同程度上的肝硬化,出血比一般病人更多。
因此我们在肝脏手术中需进行血流阻断。血流阻断分为局部血流阻断、区域性血流阻断和全肝血流阻断。全肝血流阻断,可以保证“无血切肝”,但是通常高危部位肝脏肿瘤切除手术历时较长,如果肝脏血流阻断范围过大(如全肝血流阻断),持续时间过长,肝细胞功能会受到明显影响,不利于患者术后肝功能的恢复,甚至有可能出现术后肝功能衰竭。这样,肝脏肿瘤切除手术就失去了原本的治疗意义。
肝区域选择性适时血流阻断技术
目前,国际上通用的血流阻断方法为Pringle法,即阻断整个入肝血流,肝脏出血会明显减少,尽管肝静脉系统没有阻断,但是静脉是没有血管瓣的,有时靠近中央系统肝癌切除的时候,静脉系统可出现反流,也可能出现出血现象。但是,全肝入肝血流阻断还是存在类似的情况,就是术后容易出现不同程度上的肝功能损害。肝硬化患者进行全肝入肝血流阻断发生肝功能衰竭的风险,会比进行局部血流阻断、区域性血流阻断的患者高很多。因此,我们在中央型肝癌的临床实践中,提出了肝区域选择性适时血流阻断新技术(Selectiveanddynamicregion-specificvascularocclusion,SDRVO)。该技术在过去十年的临床实践中取得良好效果。
如肿瘤跨越肝脏左右叶,位于中央区,切除一侧肝癌时,应阻断同侧入肝血液,而将对侧放开。这样可以保证整个手术过程中门静脉系统的开放。门静脉系统是胃肠道血流回流的管道系统,门静脉系统的开放,避免了胃肠道血液的淤积、发生水肿,有利于术后胃肠道功能的恢复和肝功能的恢复。
手术中,首先要进行第一肝门的精细解剖,暴露出左肝入肝血流和右肝入肝血流,有时,我们需要对三个肝门同时解剖,把出肝血流也要解剖出来。出肝血流一般不轻易阻断,防止出现创面渗血。由于肝硬化患者肝脏管道系统通常存在交通支,右侧入肝血流阻断未必会很彻底。尽管单侧入肝血流阻断并不像我们想象中那么完全,但是可以明显减少肝脏出血,达到有效控制血流的目的。
对于肝右叶中央部位肝癌的通常治疗方法为右半肝切除,但这种传统的治疗方法也会造成整个右半肝的损失,对于肝硬化严重的患者,术后发生肝功能衰竭的风险高。因此,只在精细肝门解剖后,进行右侧血流阻断,实施局部肿瘤切除,最大程度上保留肝脏组织。术后进行放疗,患者恢复良好。
解剖学基础
肝区域选择性适时血流阻断不仅可以降低对患者的直接影响,而且可以为医生提供心理支持。肝脏长时间缺血缺氧很容易导致肝脏功能衰竭,局部血流阻断可以显著降低肝功能衰竭的风险,降低医生心理压力,避免不必要的并发症。
外科临床技术的最高境界,是“用最简单的方法,解决复杂的问题”。
选择性阻断
理想化情况下,血流阻断应精确到特定的肝段,但是在实际临床过程中,解剖到特定肝段血管已经会出现严重出血情况。因此,根据肿瘤所在的肝段,将肝脏血流阻断分为肝右叶、左内叶、左叶及尾叶四个区域进行。
适时阻断
适时阻断就是指在必要时才作阻断。表浅的肝脏解剖可以先不做阻断,涉及到中央部位重要管道结构再进行阻断,尽可能减少血流阻断的时间。第三肝门是下腔静脉和肝脏相连的位置,该部位出现肿瘤侵犯的时候,我们有时会进行下腔静脉壁的部分切除,不得已的时候才进行下腔经脉的阻断,下腔静脉的阻断对体循环影响较大,会影响患者术后病理生理的恢复。实施阻断就是之前提到的中央区跨越肝脏左右叶肿瘤,切除一侧肝癌时,阻断同侧入肝血液,对侧放开,达到动态阻断。
SDRVO的优点
肝区域血流选择性适时阻断技术可以有效控制术中出血,减少热缺血所致的肝功能损伤,保持门静脉回流通畅减轻胃肠道淤血,术者能够从容进行切肝时的复杂操作,提高高危部位肿瘤的切除率及安全性,符合快速康复外科新理念。
国际上普遍使用的整个入肝血流阻断方法,并非是最好的方法,临床实践中仍需不断改进。
高危部位肿瘤的治疗选择
常用的高危部位肿瘤的治疗包括局部消融治疗(因需兼顾避免损伤重要管道,影响治疗效果)、动脉介入治疗(中央型肝癌多存在左右双重血供来源,总体效果欠佳)、肝移植术(因累及血管及供体所限,并非最佳选择)、放弃治疗(肿瘤侵犯血管,加快扩散转移,压迫重要管道结构,引起严重后果,因而预后极差)等。
上述方法对严格意义上的中央型肝癌都是不可取的,患者预后较差,容易侵犯血管,引起肿瘤转移;或直接压迫或侵犯胆管,引起梗阻性黄疸,使抗肿瘤治疗无从谈起。
切除中央肝癌具有重要意义:手术切除能够有效祛除病灶,准确病理定性,术中及术后均能为辅助治疗创造条件,提高生活质量,延长总体生存。
零切缘手术的要点
根据临床实践,可以得出零切缘手术的要点:零切缘切除并非肿瘤部分切除或姑息切除;零切缘切除的关键在于对肝内重要管道分支的处理,确保残肝组织血供及回流通畅;零切缘切除的基础是肿瘤与重要管道分支的粘连压迫而非严重侵犯;胆瘘是零切缘切除的重要并发症,对于高危患者可酌情术中留置T管以减轻胆道压力。
理想的手术应该是技术与艺术的完美结合,是医学与哲学辩证统一的产物。
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