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老年患者免疫性血小板减少症的诊断与治疗
很多大型流行病研究都证实免疫性血小板减少症（ITP）的发病率随着年龄增长而增加。老年ITP的诊断较为困难，需要与骨髓增生异常综合症（MDS）相鉴别；老年ITP的治疗也更为困难，需要考虑合并的疾病与正在使用的其它药物，警惕更高的出血风险。
法国HenriMondor医院的Godeau教授在BritishJournalofHaematology杂志发表老年ITP诊断与治疗的综述。
老年ITP的诊断目前并没有针对老年ITP诊断的特殊建议，但需要排除药物引起的ITP。使用多种药物的老年人有可能出现药物依赖性血小板自身抗体。药物敏化时间多为5～7天，因此出现ITP症状之前一周左右有用药史者应考虑。能够引起ITP的药物如表1。
另外一个问题就是需要与MDS等造血功能低下且有急性髓细胞白血病转化倾向的克隆性疾病相鉴别，后者可伴有其它血细胞减少、红细胞形态异常、红系或粒系生成异常。骨髓检查有助于进一步将二者区分，然而早期的MDS与ITP仍难以鉴别。糖皮质激素治疗有效可支持ITP的诊断。
老年ITP患者的出血风险在血小板计数低于30×/L时，老年ITP患者的出血风险似乎更高。法国一项全国性ITP研究提示年龄与消化道出血、脑出血呈线性相关。一项纳入17个临床研究的大型荟萃分析表明，40岁以下ITP患者出血风险为0.4%每年，而60岁以上患者为13%每年。病例对照研究也证实了老年ITP患者的出血可能性更大且程度更严重。这一现象可能与老年人内皮功能不良有关。
哪些老年ITP需要接受治疗最近的一项回顾性研究认为严重的出血多发生在血小板计数低于20×/L的患者，然而该研究未考虑75岁以上患者，且有1名患者死于颅内出血。因此，对于60岁以上无其它伴随疾病的老年ITP，维持血小板数在30×/L更为合适。
当患者存在出血史、高血压、肾功能不全、重度胃炎、消化性溃疡等疾病时，血小板阈值应当更高。老年患者经常会因房颤而使用口服抗凝药物，或预防冠心病口服抗血小板药物。当出现ITP时，需要个体化地权衡出血和血栓风险，决定是否停药。如果需要继续口服抗栓药物，建议保持血小板数在50×/L。
老年ITP的一线治疗方案糖皮质激素对老年ITP同样有效，但可能会引起老年患者更多的并发症，如胃炎、糖尿病、精神病以及感染。因此推荐采用短疗程（如4周），同时告知患者出现这些并发症的可能性。最近的一项随机对照研究认为在60岁以上ITP患者中，地塞米松的安全性优于强的松。老年ITP的激素治疗方案还需要更多的临床证据。
静脉注射丙种球蛋白（IVIg）可以提高老年ITP患者对激素治疗的反应率和延长缓解时间，但同样可能引起老年患者更多的并发症。其中血栓形成更为常见，可累及动脉或者静脉，血栓形成风险升高与血液粘度增加与高龄有关。为了防止诱发肾功能不全，IVIg每日用量可减至0.4～0.5g/kg（表2）。
治疗威胁生命的严重出血对于严重出血的情况，需要同时使用激素、IVIg以及输注血小板。老年患者更适合加用长春花生物碱类药物。经验告诉我们静脉注射5mg/m2长春碱优于长春新碱。如果上述治疗无效，可以尝试血小板生长因子受体激动剂（TPO-RA）。
老年ITP的二线治疗方案目前没有氨苯砜单纯用于老年ITP的研究，但在多数报道中，老年人对氨苯砜的反应率和年轻患者相当，约40%～60%。一些研究表明达那唑用于老年人效果更佳，但需要监测前列腺特异性抗原。利妥昔单抗用于年轻ITP患者似乎效果较好，在老年患者的应用需要更多的临床研究。
