CRPC2015张小田晚期胃癌患者

本文由医脉通整医院张小田教授7月4日在第十一届全国癌症康复与姑息治疗医学大会上的报告。

谈到晚期胃癌患者的营养评估与支持，我们必须要思考下面这些问题：胃癌患者多学科和营养支持为什么会很重要？晚期胃癌患者的营养状况有哪些问题？什么叫营养不良？哪些人是营养不良？营养不良会怎么样？恶病质是否只是简单的体重下降？发生或筛选出营养不良的病人后之后，该如何纠正？纠正后会带来哪些利益和风险？

一、认识营养问题

1、营养问题为什么越来越重要

近年来，营养问题越来越重要归结于我们现在把病人当成一个整体来看，病人身上发生的任何一件事都会影响最终的决策和治疗效果。一项癌症相关体重减少率和严重程度的调查研究中可以看到，最后一栏可/不可测量胃癌中的体重下降率可以占到80%，体重减少大于10%的人占到了40%。也就是说，几乎80%的人都有营养问题。

2、关于恶病质

其实，体重下降只是个表面现象，背后是这一类患者表现出的“综合征”，也就是“恶病质”。我们都以为体重下降就是恶病质，其实恶病质是个综合征，与多个因素相关，即使给予再多的营养支持也纠正不了。所以对多数病人而言，恶病质发生的过程，会从恶病质前期(Precachexia）发展到到恶病质期(Cachexia)，再到难治性恶病质期(RefrectoryCachexia)。如果能更早一点发现，我们可以更好地甄别和治疗。但是在目前这么多肿瘤治疗方式中，即使在恶病质前期，我们的处理也依然很原始很粗糙。

3、营养不良的危害和严重程度

一项纳入例晚期胃癌患者的研究分析了接受一线化疗后患者生存期的体重下降情况，我们发现，就诊期间体重就已经减少的患者预后比较差；化疗期间体重持续减少的患者比化疗期间体重增加的患者生存期短两个月，预后较差。体重下降表现的其实是两个问题，一方面是与化疗相关的不良反应，一方面是肿瘤的生物学特点。如果与化疗相关的不良反应我们处理得很好，仍然有部分人体重持续下降，说明其肿瘤生物学性质不好，体现在营养领域中就是，这部分病人的炎症反应不能被控制，因此肿瘤就会有所进展，血小板和白细胞有所升高。

4、为什么营养不良会影响整个治疗过程

营养不良的危害体现在晚期胃癌患者身上，第一点是生活质量相关的，由于营养状况不好而直接导致的一系列症状；另外一部分是由于功能蛋白的缺失导致对治疗的耐受性下降，无法完成治疗剂量的计划，继而影响疗效、生存期、有效率等。我们再回过头想，胃癌患者到底为什么会发生营养不良？两个原因，一是荷瘤机体本身，二是放化疗。荷瘤机体本身很好理解，肿瘤的代谢这种恶性的生物学行为会促进蛋白质的分解；另一方面，当放化疗造成消化不良反应时必然会影响患者的营养状况。然而，当放化疗有效的时候自然会把肿瘤给消除掉，没有肿瘤负荷就没有营养问题了。

5、胃癌、营养状况、抗肿瘤治疗——相互作用、干预的循环关系

在肿瘤、营养和化疗三者互相干预形成良性循环或者恶性循环的情况下，我们对晚期胃癌放化疗的患者的围化疗期进行营养支持治疗目的非常明确，治疗的并不是肿瘤，而是营养不良这种恶病质，希望通过营养支持来改善治疗效果和提高生活质量。总结一下围化疗期患者营养支持的目的有以下四点：

①预防及治疗营养不足/恶病质

②提高抗肿瘤治疗的依从性

③减少抗肿瘤治疗相关不良反应

④提高生活质量

我们再来思考另外几个问题：在治疗当中到底应该怎么做？首先哪些人是有问题的，其次这些有问题的人怎么去治疗？有问题的人怎么去反复评估，没有问题的人是不是永远都没有问题？有问题的人是不是也可以通过积极治疗之后变成一个相对正常的状态？

二、营养风险筛查

1、营养风险定义

营养风险是第一个要明确的定义，现在公认的的定义是：由于现存或潜在的营养和代谢状况导致的疾病，出现不利的临床结局的风险。从定义中可以看出，营养风险与营养状况或治疗期间体重增加还是下降无关，而是强调进行营养状况改善和营养风险筛查和处理后会不会改善结局。

2、营养风险筛查

从风险到结局之间还是要涉及营养真正的状态，所以我们需要对营养状态进行分类，根据BMI和临床情况分为营养良好和营养不良（不足）。初步营养筛查包括BMI是否小于20.5（中国人为18.5），过去3个月体重是否有过下降，过去1周内摄食有无减少，是否有严重疾病几个问题。这些问题中任一问题回答“是”，则直接进入进一步筛查，如果所有问题回答“否”，应每周重复调查1次。

营养筛查第二步是两个工具：NRS和PGSGA。

NRS是基于循证医学的筛查工具，在CSCO的支持下全国使用非常广泛。几乎每个接触营养的人都先接触NRS。同时，这也是肿瘤科医生接触营养治疗的敲门砖，特点是比较简单，但是缺点也是过于简单。

PGSGA包含了身体状况、体重状况、查体状况等，需要至少二三十分钟才能做完。当筛查出有问题的病人，如果需要做肿瘤化疗的营养研究，或病人合并非常的复杂问题，如化疗后的骨髓抑制，消化道出血等，就应该用PGSGA进行有针对性的治疗。PGSGA的优点是能够客观反映患者营养状况，确定营养支持的适应症，在MDT团队中具有较高的应用价值；缺点是过于复杂，比较适用于营养师，另外，与肿瘤患者结局的相关性还需要证明。

三、营养支持治疗

1、如何纠正营养不良

对于胃癌患者的治疗比较复杂，包括围化疗期、围放疗期、围手术期，都会涉及营养治疗的问题。是否需要，谁需要和如何进行这三个临床问题贯穿始终。对于“是否需要”和“谁需要”无需争议，就是合适的人在合适的时候需要；对于“如何进行”，我们需要按照现有的共识来进行。但是在进行之前，需要注意的是营养支持本身还是有一定的风险的，包括路径、药物制剂本身的不良反应和联合抗肿瘤治疗可能加重某些不良反应。另外，营养支持不会有促进肿瘤生长的风险，但是会存在延误或影响抗肿瘤治疗的风险。

2、干预过程中遵循的准则

干预的过程需要一步一步来进行：遵循从膳食资讯到口服营养补充，再到肠内营养，然后到肠内加肠外营养，最后到肠外营养的顺序进行。在这个过程中，第一条准则是优先给予肠内营养，并根据具体病情选择合适的肠内营养途径。

第二条准则是至今尚无任何可信证据支持营养支持对肿瘤生长有任何影响，因此不应该影响癌症患者营养支持的抉择。另外，化疗期间及干细胞移植期间不推荐给予常规营养支持。

3、营养支持开始的指征：

①已存在营养不良（不足），或预计进食时间不能长于7日；

②如果预计口服摄入不足（小于预计能量消耗的60%，且长于10天；

③对营养摄入不足导致体重下降的患者。

4、对于不可治愈的患者（肠功能障碍），考虑给予长期肠外营养

同时需要结合考虑以下因素：

①EN不足

②预计生存期超过2~3个月（疾病进展导致死亡）

③预期PN渴望稳定KPS或者改善QOL

④患者意愿

⑤对于体重丢失或者严重摄入不足的患者，补充性PN有可能带来受益。

5、如何开医嘱

简单的来说，短期的营养支持不需要特殊的配方，就按照其他疾病的营养配方做。但是对于需要长期营养支持的病人，我们可以把糖和脂肪的比提到1：1，高蛋白高能量低碳水化合物，这是基于肿瘤患者营养代谢特点决定的。

6、强化营养咨询和膳食营养教育

营养咨询和膳食教育很重要。可能医生经常会被患者或家属问到“该吃什么”“我今天可不可以吃某种东西”，我们可以回答：营养丰富的不油腻的不增加肝脏负担的高蛋白的食物不需要特殊忌口，但也不要过分补充。营养随访是肿瘤患者综合营养支持治疗方案的重要组成部分，且营养随访应视肿瘤患者具体情况（如病情、依从性、营养支持治疗方式等）制定个体化的营养随访方案。

7、特殊营养要素和底物

中/长链脂肪乳剂可能更适合接受PN的肿瘤患者，尤其是合并肝功能障碍的患者。ω-3脂肪酸强化的ONS可以帮助非主观因素体重下降肿瘤患者稳定体重。肠内免疫调节配方（含有谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和ω-3不饱和脂肪酸等）可能会减轻化疗所致黏膜炎、腹泻发生率，减轻化疗毒副反应。当化疗患者发生严重感染等重度应激情形时，免疫调节配方的应用参照危重病相关指南。

8、晚期胃癌患者营养问题的特殊性

晚期胃癌患者的特殊营养问题其实非常多。例如肠内营养置入路径的方式和时机，或者可能会存在贲门，幽门，胆道或肠道梗阻，或者全胃体的病变没有动力等等。对于肠梗阻病人的处理，应注意相对化疗禁忌症，肠外营养与贫血等其他姑息治疗协作处理。胃癌可能是所有的恶性肿瘤患者当中营养评估和营养支持最复杂的疾病。另外胰腺癌的炎性过程比较强烈也需要注意。

三、营养支持治疗的总结和现实挑战

消化肿瘤患者的营养支持治疗流程包含以下三步：

第一步：筛查/（评定）

第二步：计划：有证据支持的适应症

第三步：干预：①营养支持治疗②控制症状③合理评估合并疾病④抗肿瘤治疗

目前，在临床实践中我们还面临几个挑战：如何提高临床医生对于营养状况重要性的认识；如何普及、开展、规范营养风险筛查和评估；如何开展中国肿瘤患者营养临床研究等。

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