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十一上消化道出血护理

十一、上消化道出血护理

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。

上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超出其不意ml或循环血容量20%，其中主要临床表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

（一）临床表现

上消化道大量出血的临床表现一般取决于病变的性质、部位和出血量与速度。

1、呕血与黑便上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以下者可只表现为黑便，在幽门以上者常兼有呕血。然而，幽门以上的病变如食管或胃的病变出血量较小或出血速度较慢，往往并无呕血，仅见黑便。幽门以下的病变如十二指肠病变出血较低大、速度快，血液可反流入胃，除黑便外，也可有呕血。呕血多棕褐色，呈咖啡渣样，这是由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素所致.但如出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,则为鲜红色兼有血块.黑便呈柏油样,粘稠而发亮,系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致.当出血量大,血液在肠内推进较快,粪便可呈暗红甚至鲜红色,酷似下消化道出血。

2、失血性周围循环衰竭上消化道大量出血所表现的急性周围循环衰竭,其程度轻重随出血量大小和失血速度快慢而异.出血量较大,失血较快者,由于循环血容量迅速减少,静脉回心血量相应不足,导致心排血量明显降低,可引起一系列临床表现,如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等.患者在上消化道出血后,常因有便意而至厕所,在排便时或便后起立晕厥倒地,应特别注意.病人脉搏细速,血压下降,收缩压在10.6kPa(80mmHg)以下,呈休克状态,但在出血休克早期,血压

可因代偿而基本正常,甚至一时偏高,应注意血压波动、脉压较窄,如不及时抢救,血压将迅速下降甚至测不出.由于外周血管收缩和血液灌注不足,皮肤湿冷,呈灰白色或紫灰花斑,施压后退色经久不见恢复.;静脉充盈甚差,体表静脉塌陷.常感乏力,或进一步出现精神萎靡、烦躁不安,重者反应迟钝、意识模糊.老年患者因有脑动脉硬化,即使出血量不大,也可出现神志淡漠或意识不清.此外,除心动过速外,常有心音低钝,有时出现心律不齐,对老年病人须进行严密观察与心电图监护.尿量减少或尿闭者应警惕并发急性肾功能衰竭.

3、发热多数病人在休克被控制后出现低热,一般不超过38.5℃,可持续3-5天.目前认为因循环血容量减少,周围循环衰竭,导致体温调节中枢的功能障碍,再加以贫血的影响,可能是引起发热的原因.

4、氮质血症在上消化道大量出血后,血中尿素氮浓度常增高,称为肠性氮质血症,一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升,约24-48小时要可达高峰,大多不超过6.7mmol/L(40mg/dl),3-4日后才降至正常。肠性氮质血症主要是由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收引起。同时因出血导致周围循环衰竭而使肾血流量与肾小球滤过率下降，影响肾排泄功能。若无活动性出血依据，血容量已基本纠下而尿量仍少，则对血尿素氮持续增高的病人，应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础，已发生肾功能衰竭。

5、血象上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血的早期，血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积均无变化，因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3-4小时以上才出现贫血，其程度取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。上消化道出血后2-5小时，白细胞计数可达1万-2万，血止后2-3天才恢复正常。但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。

出血的病因诊断

（二）护理要点

1、绝对卧床休息，保持室内安静，安慰病员消除紧张恐惧心理。

2、有呕血及恶心呕吐频繁患者，暂禁食，黑便量少者给温凉流质。

3、观察呕血，便血的颜色、性质、量及出血时间作好记录，必要时留取标本。

4、严密观察病情，有腹部疼痛，脉搏加快，烦躁不安，皮肤湿冷，血压下降等症状出现，

应迅速作以下措施：①去枕侧卧位②抽血验血型及血交叉③建立静脉通道立即输液输血④吸氧，注意保暖⑤及时通知医生。

5、每隔15-30分钟测血压，脉搏，呼吸一次，并作好记录。

6、出血原因不明，可做急诊胃镜检查。

7、门脉高压引起的消化道出血，禁用安眠药及吗啡，准备三腔管止血。

8、保持大便通畅，必要时行生理盐水灌肠。

9、按医嘱正确及时应用各种止血药，观察疗效及副反应。