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卫生职业资格考试中的临床实验诊断临床思维
实训一卫生职业资格考试病例题分析
在医学检验职业资格考试中也常将临床诊断思维作为考查从业者医学检验知识与技能和临床的应用的知识点。分析问题时不妨抓住以下几点，即读懂题干、看清问题、认识选项和匹配题干：①充分挖掘有用的题干信息，去伪存真，如性别、年龄、职业、婚史等在疾病发生中的规律、病因、病史、病程的陈述以及尚未确定的因素等；②看清问题的本质，明确意图，如“以下正确的是”、“错误的是”、“不可能的是”、“最可能的是”、“不包括的是”等；③充分认识选项的提示性作用以及选项之间的区别；④寻找题干与选项之间的对应关系，万不可抛开题干做选项；⑤针对一个题干两个甚至多个选项的问题，更应该重视几个问题之间的联系，要相对应，不能自相矛盾。
一、题目
1.患者女，58岁，头晕，视物模糊伴耳鸣2个月。实验室检查：RBC3.0×/L，HGB75g/L，Hct0.26，血涂片可见红细胞大小不均，中央淡染区扩大，在治疗前红细胞检查直方图显示较可能的是（ ）。
A.RDW增高，红细胞直方图主峰左移
B.RDW正常，红细胞直方图主峰左移
C.RDW正常，红细胞直方图主峰右移
D.RDW正常，红细胞直方图主峰正常
E.RDW增高，红细胞直方图主峰正常
2.患者，男，63岁，消瘦，乏力，最近出现肝区疼痛、腹胀。查体：面色黄，肝可扪及，腹部隆起，移动性浊音阳性，B超检查肝部回音增强疑为肝癌。此时该腹水标本最需要做的检查是（ ）。
A.AFPB.AMYC.CEAD.CRPE.TNF
3.患儿男，7岁。因经常腹痛，到医院就诊。粪便中可见纺锤形、黄褐色、卵壳较厚、两端各有一个透明的盖塞形虫卵，据此可考虑（ ）。
A.蛲虫感染B.蛔虫感染C.钩虫感染D.毛首鞭形线虫感染E.姜片虫感染
4.患者无明确的病因，长期发热，肝、脾及淋巴结肿大，白细胞总数达×/L，外周血中中性粒细胞在90%以上，可见到各发育阶段的粒细胞，以中幼和晚幼粒细胞为主，原始粒细胞及早幼粒细胞不超过10%，该患者最可能的诊断是（ ）。
A.急性粒细胞性白血病B.慢性粒细胞性白血病C.类白血病反应
D.骨髓纤维化E.急性细菌性感染
5.患者女，28岁。就诊时主诉今年来怕冷，乏力，嗜睡，行动缓慢，思维迟钝，记忆力差，头发脱落明显，手和下肢经常浮肿。实验室检查结果见血清FT3、FT4降低，TSH升高。最可能的诊断是（ ）。
A.甲状腺癌B.亚急性甲状腺炎C.垂体性甲状腺功能低下
D.甲状腺性甲状腺功能低下E.下丘脑甲状腺功能低下
6.患儿男，3岁。一年来感到走路不方便，特别是最近有些左右摇摆，像鸭步，并且从床上起来感到困难。实验室检查结果如下：CKU/L，LDU/L，ASTU/L，CK-MBU/L。可初步诊断为（ ）。
A.心肌炎B.肌肉损伤C.重症肌无力D.多发性肌炎E.肌营养不良
7.患者女，25岁。平时无出血倾向，食欲良好。检查时发现RBC3×/L，HGB90g/L，WBC8.0×/L。血清总胆红素82μmol/L，非结合胆红素62μmol/L，ALT20U/L，ALP10U/L。患者属于（ ）。
A.溶血性黄疸B.肝细胞性黄疸C.肝外胆汁淤积性黄疸
D.肝内胆汁淤积性黄疸E.药物性胆汁淤积性黄疸
8.患儿女，12岁。急性化脓性骨髓炎患者。血常规：WBC90×/L，RBC4.0×/L，HGBg/L，PLT×/L，血涂片检查提示中晚幼粒细胞占12%，原始粒细胞及早幼粒细胞占1%，粒细胞胞质中课件毒性颗粒及空泡，核左移，有毒性改变。下列叙述正确的是（ ）。
A.高度怀疑为急性白血病，需要进行化疗B.Ph染色体检查可能为（+）
C.本病预后较差，多数患者会死亡D.可能为慢性粒细胞白血病
E.感染引起的中性粒细胞型类白血病反应
9.患儿男，8岁。自幼有出血倾向。实验室检查：PLT×/L，BT7min，血小板功能正常，PT12秒（正常11秒），APTT48秒（正常31秒），其兄弟也有类似病史。最可能的诊断是（ ）。
A.血友病B.血管性血友病C.遗传性维生素K缺乏症
D.遗传性FXⅢ缺乏症E.原发性血小板减少性紫癜
10.患者，男，52岁。有酗酒史12年。2年来间断上腹隐痛，腹胀乏力，双下肢水肿，脾大，少量腹水。该患者可能诊断是（ ）。
A.慢性胰腺炎B.胰腺癌C.酒精性肝硬化D.肝癌E.慢性胆囊炎
11.患者女，31岁。因乏力就诊，HGBg/L，MCV75fl，血清铁7.98μmol/L，总铁结合力75.98μmol/L。可能的诊断为（ ）。
A.铁粒幼细胞贫血B.珠蛋白生成障碍性贫血C.巨幼细胞性贫血（MgA）
D.缺铁性贫血（IDA）E.骨髓异常增生综合症（MDS）
12.患者男，65岁。下背部严重疼痛伴尿频和夜尿。6个月内体重降低6kg。检查发现腰椎触痛，前列腺呈结节性增大。为鉴别前列腺炎和前列腺癌，应进行的实验室检查是（ ）。
A.CA50B.CAC.CEAD.PSAE.CA19-9
13.患者，男，7岁，2天前出现发热、呕吐、剧烈头痛，3h前加重，神志不清。查体：有脑膜刺激征，意识障碍，眼底检查视乳头水肿不明显。外周血WBC4.5×/L，HGBg/L，PLT×/L；脑脊液检查：外观微混，白细胞×/L，淋巴细胞83%，中性粒细胞17%；蛋白质0.64g/L，葡萄糖3.6mmol/L，氯化物mmol/L；脑脊液沉淀物涂片，分别用墨汁染色、革兰染色和抗酸染色均未发现异常。该患者的初步诊断最可能是（）。
A.化脓性脑膜炎B.结核性脑膜炎C.病毒性脑膜炎
D.新型隐球菌脑膜炎E.脑肿瘤
14.患者女，30岁。疲乏无力、血尿4天就诊。实验室检查：尿液外观红色，蛋白质（++）、红细胞满视野、白细胞5～10个/LPF，粗颗粒管型0～1个/LPF，透明管型0～2个/LPF、红细胞管型2～3个/LPF。
问题一：该患者最可能的诊断是（ ）。
A.急性肾小球肾炎B.肾肿瘤C.膀胱癌D.肾盂肾炎E.肾结核
问题二：该患尿中典型的变化是（ ）。
A.红细胞管型B.闪光细胞C.白细胞增多D.透明管型E.上皮细胞
15.患者女，16岁。发热，咽痛，食欲差2天。查体：38.5℃，咽充血，颈部淋巴结肿大。RBC4.0×/L，HGBg/L，WBC5.5×/L，Neu38%，Lym60%，Eos2%，PLT×/L。
问题一：此患者最可能的诊断是（ ）。
A.流感B.肺炎C.肺结核D.急性扁桃体炎E.传染性单核细胞增多症
问题二：血涂片检查最有可能出现（ ）。
A.中毒颗粒B.核变性C.卫星核淋巴细胞D.空泡E.异型淋巴细胞
16.患者，男，55岁，3年前因胃癌行全胃切除术。近1年来渐感头晕、乏力，活动后心慌、气急。外周血检查结果：RBC2.5×/L，HGB95g/L，网织红细胞0.15%，MCVfl，MCH38pg，MCHCg/L。
问题一：根据外周血检查结果，该患者可初步诊断为（）。
A.正常细胞性贫血B.单纯小细胞性贫血C.小细胞低色素性贫血
D.大细胞性贫血E.大细胞低色素性贫血
问题二：该患者最可能的诊断为（ ）。
A.缺铁性贫血B.巨幼细胞性贫血C.再生障碍性贫血
D.溶血性贫血E.骨髓病性贫血
17.患者，女，26岁，左手化脓感染，黄色粘稠脓性分泌物接种于血平板分离培养：表面光滑、黄色凸起、边缘整齐、不透明的菌落，菌落周围有透明溶血环。菌落涂片革兰染色镜检查见革兰阳性球菌、葡萄状排列。生化反应：触酶阳性、血浆凝固酶阳性、发酵甘露醇、发酵葡萄糖、新生霉素敏感试验阳性。此病原菌应为（）。
A.表皮葡萄球菌B.腐生葡萄球菌C.金黄色葡萄球菌
D.肺炎链球菌E.脑膜炎奈瑟菌
18.患者，男，6岁，出现发热、恶心、呕吐、颈项强直症状。脑脊液涂片革兰染色镜检查见革兰阴性双球菌，符合哪种细菌特征（）。
A.金黄色葡萄球菌B.大肠埃希菌C.伤寒沙门菌
D.结核分枝杆菌E.脑膜炎奈瑟菌
19.患者，女，22岁，1月前感到疲劳、食欲减少、低热盗汗、咳嗽、痰中带血丝，取痰抗酸染色，显微镜下查见红色细长弯曲的分枝杆菌。该菌可能是（）。
A.肺炎克雷伯菌B.结核分枝杆菌C.流感嗜血杆菌
D.嗜肺军团菌E.脑膜炎奈瑟菌
20.患者，男，36岁，因剧烈吐泻、肌肉痉挛就诊，实验室检查患者米泔水样粪便，悬滴法高倍镜下查见穿梭似流星状运动的细菌，应怀疑为（）。
A.霍乱弧菌B.大肠埃希菌C.金黄色葡萄球菌
D.铜绿假单胞菌E.淋病奈瑟菌
21.患者，男，22岁，3天前被铁丝扎伤腿部，仅仅消毒包扎后未处理，现有恶臭、肿胀、伤口剧烈疼痛，体温39.5℃，按压伤口肿胀处有捻发音，该患者最可能感染的是（）。
A. 破伤风芽胞梭菌B.肺炎克雷伯菌C.霍乱弧菌
D.产气荚膜梭菌E.放线菌
22.患者，女，55岁，下呼吸道感染。从其痰液中分离出一株肺炎链球菌，稀释法药物敏感试验检测中青霉素G的MIC值为1.5μg/ml。根据CLSI药敏规则，该菌引起脑膜炎的青霉素折点为S≤2μg/ml，R≥8μg/ml，则本病例中的肺炎链球菌对青霉素G应判断为（）。
A.敏感B.中介C.中敏D.耐药E.无法判断
23.患者，男，26岁，常出入娱乐场所，近期生殖器出现多个硬性结节，黄豆大小，无痛，周围有轻微溃疡，采集溃疡处分泌物，利用暗视野显微镜进行观察，可见运动活泼，沿长轴滚动的螺旋体，此病原体最可能为（）。
A.钩端螺旋体B.梅毒螺旋体C.解脲脲原体
D.结核分枝杆菌E.沙眼衣原体
24.患者，女，33岁。白血病化疗后，病情缓解。近日来发热，喉咙疼痛入院。查体体温39.8℃，咽部红肿充血。实验室检查：取喉部分泌物涂片、革兰染色、镜检查见真菌孢子和假菌丝。该患者最可能感染的真菌是（）。
A.白假丝酵母菌B.黄曲霉菌C.皮肤癣菌
D.新型隐球菌E.卡氏肺孢子菌
二、解析
1）参考答案：A。
2）考查要点：小细胞低色素贫血的特点。
3）判断依据：①患者一般贫血表现；②红细胞大小不均；③治疗前血细胞直方图可能出现“双峰”曲线。
1）参考答案：A。
2）考查要点：肿瘤标志物的应用。
3）判断依据：①患者老年男性，体质虚弱；②肝区不适，黄疸表现；③B超检查怀疑肝癌，这是最关键的点；④肝癌诊断首选肿瘤标志物是甲胎蛋白（AFP）。
1）参考答案：D。
2）考查要点：毛首鞭形线虫的虫卵形态。
3）判断依据：①虫卵的形态特点；②肠道感染；③儿童感染；④毛首鞭形线虫简称鞭虫，人是唯一的宿主，人(尤其是儿童）吃了污染的泥土而受染，成虫主要寄生于人盲肠内，严重感染者可见于结肠、直肠甚至回肠下端等处。
1）参考答案：C。
2）考查要点：中性粒细胞增多的临床意义。
3）判断依据：①无明确病因；②白细胞总数超高；③外周血一系为主，但原始粒细胞粒、早幼粒细胞不超过10%；④肝、脾及淋巴结肿大；⑤常错选C，因为类白血病反应是指机体有明确病因的刺激下，外周血涂片中也出现幼稚粒细胞，患者WBC＜×/L。
1）参考答案：D。
2）考查要点：原发性和继发性甲减。
3）判断依据：①中年女性，好发甲状腺疾病；②甲减表现；③血清FT3、FT4降低，TSH升高系FT3、FT4原发性降低，TSH反馈性增高。
1）参考答案：C。
2）考查要点：肌无力的生化特点。
3）判断依据：①男性儿童；②肌无力表现；③骨骼肌损伤生化特点。
1）参考答案：A。
2）考查要点：黄疸的分类。
3）判断依据：①年轻女性，非出血、非营养性贫血；②总胆红素增高，以非结合型为主；③肝脏酶学正常；④非阻塞性、非肝细胞性黄疸，E是无关选项。
1）参考答案：E。
2）考查知识点：白血病与类白血病的区别。
3）判断依据：①青少年，患化脓性骨髓炎；②血象检查示WBC非常高，而其他大致正常；③细胞形态中性粒细胞中毒改变与病因相符，而原始幼稚细胞高于正常人，但达不到白血病诊断标准。
1）参考答案：A。
2）考查要点：血友病的实验室检查特点。
3）判断依据：①男性青少年，自幼出血倾向，且其兄弟有类似病史；②BT、PT、APTT延长，但血小板数量和功能正常；③C和D不会导致BT延长。
1）参考答案：C。
2）考查要点：酒精性肝硬化的成因及表现。
3）判断依据：①中年男性，酗酒史；②2年慢性发作，肝区疼痛，肝硬化腹水表现；③其他选项与题干没有关联，如D选项肝癌，题干中根本未提及密切相关的信息。
1）参考答案：D。
2）考查要点：贫血的鉴别。
3）判断依据：①年轻女性，注意是否因挑食、月经过多造成贫血；②HGBg/L，MCV75fl初步判断为小细胞低色素贫血；③血清铁7.98μmol/L，总铁结合力75.98μmol/L说明铁缺乏。
1）参考答案：D。
2）考查要点：前列腺癌的肿瘤标志物。
3）判断依据：①老年男性；②膀胱刺激征；③病变在前列腺部位；④进行性消瘦；⑤前列腺最相关的肿瘤标志物是前列腺特异性抗原（PSA）。
1）参考答案：B。
2）考查要点：脑膜炎感染的类型。
3）判断依据：①患儿为青少年，神经系统脑膜刺激征；②血象未见异常；③脑脊液中白细胞增高，且分类淋巴细胞比例高；③脑脊液化学检查蛋白不高、葡萄糖不低、氯化物不低；④据此判断为结核性脑膜炎。
1）参考答案：A、A。
2）考查要点：尿中红细胞和红细胞管型的意义。
3）判断依据：①中年女性；②血尿、蛋白尿、管型尿；③肾肿瘤、膀胱癌和肾结核是无关干扰项；④需鉴别急性肾小球肾炎和肾盂肾炎，前者血尿为主，后者脓尿为主；⑤由于满视野红细胞，加之蛋白尿，造成出现红细胞管型。
1）参考答案：E、E。
2）考查要点：白细胞分类的价值。
3）判断依据：①年轻女孩，患病毒性上呼吸道感染；②血常规参数粒、红、巨三系大致正常；③白细胞分类异常：淋巴细胞比例高；④此类串题选择一是选项与题干呼应，二是前后要呼应，所以象肺结核、卫星核淋巴细胞的选项不用考虑，因为与题干信息毫不相干。
1）参考答案：D、B。
2）考查要点：贫血的病因和类型。
3）判断依据：①患者贫血体虚一般表现；②RBC降低、HGB降低，二者不平行，前者较后者显著；③据红细胞平均值MCV、MCH、MCHC的值，前二者均增高可判断巨幼细胞性贫血；④患者有胃切除史，造成维生素B12吸收障碍，从而导致巨幼细胞性贫血的发生。
1）参考答案：C。
2）考查要点：金黄色葡萄球菌鉴定依据。
3）判断依据：①革兰染色结果：革兰阳性球菌、葡萄状排列；②菌落特点：黄色脂溶性色素，完全溶血环等；③触酶阳性，血浆凝固酶阳性等；④黄色粘稠脓液。
1）参考答案：E。
2）考查要点：脑膜炎奈瑟菌形态特征。
3）判断依据：①标本类型：脑脊液；②涂片革兰染色镜检查见革兰阴性双球菌；③脑膜炎刺激征。
1）参考答案：B。
2）考查要点：结核分枝杆菌形态特点。
3）判断依据：①抗酸染色阳性；②肺结核临床症状。
1）参考答案：A。
2）考查要点：霍乱弧菌生物学特性。
3）判断依据：①霍乱弧菌运动活泼，呈穿梭样或流星状运动；②霍乱是我国法定的甲类传染病，临床表现为剧烈呕吐和腹泻，粪便为米泔水样，可致严重脱水、电解质紊乱等。
1）参考答案：D。
2）考查要点：产气荚膜梭菌引起的气性坏疽的临床症状。
3）判断依据：①病史下肢扎伤，伤口深，厌氧环境；②产气荚膜梭菌产生大量气体，捻发音。
1）参考答案：A。
2）考查要点：药物敏感试验判断结果。
3）判断依据：①观察被试菌株稀释法最低抑菌浓度MIC为1.5μg/ml(≤2
μg/ml）；②根据CLSI提供的MIC解释标准判断细菌对抗药物的敏感程度。
1）参考答案：B。
2）考查要点：梅毒螺旋体生物学特性。
3）判断依据：①暗视野显微镜下运动活泼的螺旋体；②Ⅰ期梅毒出现无痛性硬性下疳，多见于外生殖器。
1）参考答案：A。
2）考查要点：白假丝酵母菌形态特点。
3）判断依据：①查见革兰阳性，圆形或卵圆形芽生孢子或假菌丝；②白假丝酵母菌为重要的条件致病性真菌，存在人的口腔、上呼吸道等；③患者白血病化疗后，机体抵抗力下降。
实训二临床典型病例诊断分析
医学实验室检查结果的应用称实验诊断，即运用物理学、化学和生物学等的实验技术和方法，通过感官、试剂反应、仪器分析和动物实验等手段，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物以及组织细胞等标本进行检验，可以获得反映机体功能状态、病理变化或病因等的客观资料。实验诊断是临床诊断的重要内容和方法，特别是在感染性疾病、肿瘤、遗传病方面。临床疾病的诊断不仅要靠实验室检查，还有赖于详细的病史采集、临床症状、物理检查、心电检查、影像学检查（X-射线、CT等）。医学检验的目的就是为临床提供有价值的实验室数据，协助临床医生对疾病的预防、诊断、鉴别、预后判断和治疗。
一、病例
1.病史：男性，53岁，进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院。半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，并发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有“胆石症”病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊。发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史。
查体：T36.8℃，P70次/分，BP/78mmHg，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未触及压痛及肌紧张，肝脾未触及，腹部未触及包块。
辅助检查：血常规：HGBg/L，WBC10.5×/L，中性粒细胞73%，淋巴细胞24%，单核细胞3%；ALTU/L，ASTU/L，ALPU/L，γ-GTU/L，TBIL80μmol/L，DBIL68μmol/L，GLU7.80mmol/L；B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8cm，肝外胆道受气体影响显示不清；尿胆红素（+），尿胆原（-），大便Rt（-）。
1）初步诊断？
2）诊断依据？
3）需要与哪些病相鉴别？
4）为明确诊断还需做哪些检查？
2.病史：男性，56岁，心慌、乏力、上腹隐痛不适两个月。患者两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，有时上腹隐痛不适。家人发现面色不如以前红润，略见消瘦，大便有时发黑，小便正常，睡眠可，既往无胃病史。
查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，BP/70mmHg，面色较苍白，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音，双肺未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，下肢无水肿。
实验室检查：HGB75g/L，RBC3.08×/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHCg/L，网织红细胞1.2%，WBC8.0×/L，分类中性分叶核细胞69%，嗜酸性粒细胞3%，淋巴细胞25%，单核细胞3%，PLT×/L，多次大便隐血（+），尿常规（-），血清铁8μmol/L，血清铁蛋白11μg/L，总铁结合力90μmol/L。
1）初步诊断？
2）诊断依据？
3）需要与哪些病相鉴别？
4）为明确诊断还需做哪些检查？
3.病史：患者，女性，64岁，多饮、多食、消瘦十年，下肢浮肿伴麻木一月余。患者十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在六个月内下降5kg，门诊查空腹血糖12）5mmol/L，尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往无浮肿病史，有糖尿病家族史。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，BP/88mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢轻度可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。
实验室检查：血液：HGBg/L，WBC6.5×/L，Neu65%，Lym35%，PLT×/L；尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0～3/HP；空腹血糖11.0mmol/L。
1）初步诊断？
2）诊断依据？
3）需要与哪些病相鉴别？
4）为明确诊断还需做哪些检查？
4.病史：患者，男，26岁，夜间尿量多半年，浮肿、尿少、恶心、乏力1月。患者近半年来夜尿增多，每晚3～4次，渐觉乏力，心悸，近1月出现浮肿，先见于颜面，后见于双下肢，且每日尿量减少，约0ml，无血尿，无尿急尿痛，无发热，有恶心、食欲下降。
体检：T36.8℃，R24次/分，P90次/分，BP/88mmHg，神志清醒，面色苍白，无皮下出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，眼睑浮肿，咽轻度充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，心律整，心尖部2/6级收缩期杂音，肝脾肋下未触及，无腹水征，双肾区无叩痛，脊柱四肢无异常，双下肢明显凹陷性浮肿，无病理反射。
实验室检查：RBC2）80×/L，HGB76g/L，WBC4×/L,分类中性粒细胞80%，淋巴细胞20%，PLT×/L；尿常规：蛋白（+++），红细胞（+），颗粒管型（++）；血尿素氮18mmol/L,肌酐μmol/L，CO2CP18mmol/L。肝功能正常；腹部B超：双肾缩小。
1）初步诊断？
2）诊断根据？
3）需要与哪些病相鉴别？
4）为明确诊断还需做哪些检查？
5）该病人贫血的主要原因是什么？
5.病史：患者，男性，35岁，发热伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热38.5℃左右，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血液检查异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。
查体：贫血貌，T38℃，P96次/分，R20次/分，BP/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽部充血，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝肋下1cm，质韧，无明显压痛，脾脏肋下2cm，质韧无压痛。
实验室检查：HGBg/L，网织红细胞0.5%，WBC5.4×/L，原幼粒细胞20%，PLT60×/L，尿粪常规（-）。
1）初步诊断及诊断根据？
2）需要与哪些病相鉴别？
3）为明确诊断还需做哪些检查？
6.病史：患者，男性，45岁，反复黑便三周，呕血半天。三周前，病人自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数1～2次/天，仍成形，未予注意。半天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意，如厕排出柏油样稀便约ml，并呕鲜血约ml，当即晕倒，医院，查HGB52g/L，收入院。发病以来纳差、乏力明显，无发热。十年前曾患过“乙型肝炎”。
查体：T37℃，P次/分，BP90/70mmHg，重病容，面色晦暗，口唇苍白，面颊及颈部见蜘蛛痣3个，浅表淋巴结不大。球结膜苍白，巩膜可疑黄染，心率次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹膨隆，腹壁静脉轻度曲张，全腹无压痛及肌紧张，肝肋下未及，脾肋下3cm，质硬，移动性浊音阳性，肠鸣音4～6次/分。
1）初步诊断及诊断根据？
2）需要与哪些病相鉴别？
3）为明确诊断需要做哪些实验室检查和辅助检查？
7.病史：患者，女，32岁，三年前，面部出现红斑，经日晒后加重，偶伴发热、关节疼痛。两年前患者自觉日晒后症状较前加重，直至面部红斑呈现蝶状、红褐色。五个月后全身关节疼痛明显加重，且乏力。曾按风湿性关节炎治疗无效。此后关节疼痛、发热、口干等症状反复发作，伴口腔糜烂。一月前因持续性高热，关节疼痛，入院治疗，经抗炎对症治疗无效。
查体：颜面蝶形红褐色、两颊明显、可见毛细血管扩张。
实验室检查：蛋白尿（++），抗核抗体（+），滴度l：，Cmg/dl，抗DNA抗体（+）。
1）该患者应诊断为何病?
2）诊断依据是什么?
3）如何与类风湿关节炎鉴别诊断?
8.病史：患者，女，35岁，反复皮肤淤点、淤斑一年，加重伴牙龈出血5天。一年前开始反复出现皮肤淤点、淤斑，不伴痛痒等不适，未诊治。五天前皮肤淤点、淤斑又有增多，伴牙龈出血。无发热，无骨痛、关节痛，无面色苍白。自发病以来，一般情况可，体重无下降，既往健康。一周前有急性上呼吸道感染。
查体：T36℃，P80次/分，R20次/分，BP/80mmHg，无贫血貌，全身皮肤散在淤点、淤斑，浅表淋巴结未触及，心肺无异常，肝脾未触及。
实验室检查：WBC6.7×/L，HGBg/L，PLT11×/L；骨髓象：巨核细胞个，颗粒型巨核细胞多见，产血小板巨核细胞型少见。
1）初步诊断及诊断根据?
2）需要与哪些病相鉴别?
3）为明确诊断需要做哪些实验室检查和辅助检查?
二、解析
（1）初步诊断
1）胆汁郁积性黄疸。
2）胰头或壶腹周围癌。
（2）诊断依据
1）无痛性进行性黄疸，无发热，伴体重下降。
2）TBIL增高，尿胆红素阳性，DBIL及γ-GT均增高（提示阻塞性黄疸）。
3）B超示肝内胆道扩张。
4）血糖升高可能与胰腺病变有关。
（3）鉴别诊断
1）病毒性肝炎。
2）胆道结石梗阻。
（4）进一步检查
1）乙肝、丙肝、戊肝等肝炎病毒相关病原标志物检查。
2）糖尿病相关检查：血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）等。
3）CT检查或重复B超检查了解胆道及胰头部情况。
4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。
（1）初步诊断
1）缺铁性贫血。
2）消化道肿瘤。
（2）诊断依据
1）缺铁性贫血有贫血表现如心慌、乏力、面色较苍白，大便有时发黑，隐血（+）；血检提示小细胞低色素性贫血，有关铁的实验室检查也支持诊断。
2）消化道肿瘤中年以上男性，有时上腹隐痛不适，疼痛无规律，大便有时发黑，多次大便隐血（+），发病后体重有减轻。应考虑消化道肿瘤可能。
（3）鉴别诊断
1）消化性溃疡或其他胃病。
2）慢性病性贫血。
3）铁粒幼细胞性贫血。
（4）进一步检查
1）纤维胃镜及组织病理检查，全消化道造影、钡灌肠或肠镜检查。
2）血清癌胚抗原CEA。
3）骨髓检查和铁染色。
4）腹部B超或CT。
（1）初步诊断
1）糖尿病2型。
2）糖尿病周围神经病变。
3）糖尿病肾病。
（2）诊断依据
1）患者54岁发病，有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦十余年。空腹血糖≥7.0mmol/L。考虑糖尿病2型可能性大。
2）有糖尿病症状十年后，出现下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。
3.有糖尿病症状十年后，出现下肢浮肿，尿蛋白（+），支持糖尿病肾病诊断。
（3）鉴别诊断
1）糖尿病1型。
2）慢性肾小球肾炎。
（4）进一步检查
1）胰岛素和血清C肽测定、糖化血红蛋白测定（分型及指导治疗）。
2）尿清蛋白测定、24小时尿蛋白测定、肾功能检查（了解肾脏损害程度）。
3）肝功能检查、血脂检查、心电图、心脏超声心动检查（了解其他脏器损害程度）。
（1）初步诊断
1）尿毒症。
2）慢性肾小球肾炎。
3）代谢性酸中毒。
（2）诊断依据
1）尿毒症依据夜尿增多转为少尿、浮肿，面色苍白，RBC2）80×/L，HGB76g/L，WBC4×/L，尿常规：蛋白（+++），红细胞（+），颗粒管型（++）；血尿素氮18mmol/L，肌酐μmol/L，腹部B超：双肾缩小。
2）代谢性酸中毒依据少尿，肌酐μmol/L，恶心、乏力、食欲下降。CO2CP18mmol/L。
（3）鉴别诊断
1）狼疮性肾炎。
2）缺铁性贫血。
（4）进一步检查
1）血抗核抗体、双链DNA（ds-DNA）抗体测定。
2）血清铁测定。
（5）贫血主要原因分析
贫血是尿毒症病人必有的症状，贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行，主要原因为促红细胞生成素（EPO）减少。
（1）初步诊断
1）急性白血病。
2）肺部感染。
（2）诊断依据
1）急性白血病急性发病，有发热和出血表现；查体见贫血貌、皮肤出血点，胸骨压痛（+），肝脾肿大；实验室检查：HGB和PLT减少，网织红细胞正常，外周血片见到20%的原幼粒细胞。
2）肺部感染咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音。
（3）鉴别诊断
1）白血病类型鉴别。
2）骨髓增生异常综合征。
（4）进一步检查
1）骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。
2）进行MIC分型检查。
3）胸片、痰细菌学检查。
（1）初步诊断
1）上消化道出血（食管静脉曲张破裂出血可能性大）。
2）肝硬化（失代偿期）。
（2）诊断依据
1）有“乙肝”病史及肝硬化门脉高压、腹水体征（蜘蛛痣、脾大、腹部移动性浊音）。
2）出血诱因明确（进食辣椒及坚硬的烤馒头），有呕血、柏油样便。
（3）鉴别诊断
1）胃十二指肠溃疡。
2）胃癌。
3）肝癌。
4.胆道出血。
（4）进一步检查
1）肝功能检查，乙肝全套检查、AFP、血常规、腹水常规检查。
2）消化道内镜检查。
3）肝胆脾B超检查。
（1）初步诊断
1）系统性红斑狼疮（SLE）。
2）风湿性关节炎。
（2）诊断依据
1）颜面部红斑。
2）多器官损伤：关节损伤，肾脏损伤。
3）自身免疫异常：抗核抗体（+），抗DNA抗体（+）。
4）抗炎治疗无效。
（3）鉴别诊断
1）痛风。
2）干燥综合征。
（4）进一步检查
1）血尿酸检查、肾功能指标。
2）免疫学检查：免疫球蛋白电泳，尤其抗SSA和抗SSB检查。
3）眼底检查。
（1）初步诊断
1）原发性血小板减少性紫癜（ITP）。
2）继发性血小板减少性紫癜（STP）。
（2）诊断依据
1）皮肤瘀斑，牙龈出血，无骨干、关节病变。
2）肝脾不大。
3）血象：红细胞系、粒细胞系正常；骨髓象：成熟巨核细胞少。
（3）鉴别诊断
1）脾功能亢进。
2）骨髓异常增生综合征。
（4）进一步检查
1）网织红细胞计数（Ret），ITP一般Ret基本正常；血清IgG、IgA、IgM水平。
2）感染性因素：艾滋病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）艾滋病毒（HIV）和丙型肝炎病毒（HCV）检测。
3）血细胞形态检查。
4）用药史排查。
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