您的当前位置：胆道出血 > 临床体现 > 内镜下括约肌切开术合并出血4问4答
内镜下括约肌切开术合并出血4问4答
作者：医院精准医学中心消化内科王广勇
导读年日本和德国首先把ERCP技术与高频电烧灼技术结合起来，用于治疗年老体弱、手术风险大患者胆管残余结石和复发结石，开创了内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopicsphineterotomy，EST)技术。随着近年来治疗性ERCP的数量逐年增加，作为治疗性ERCP基石的EST，临床开展的数量也越来越多。但是即使经验丰富的操作者，也难以避免EST后出血。进一步了解EST合并出血的定义和治疗，尤其是内镜治疗，可以更安全有效的开展该项技术，造福更多胆胰疾病的患者。
一、什么是EST合并出血？
EST合并出血是指：(1)EST操作过程中发生无自限倾向的活动性出血，需采取止血措施；(2)EST术后数小时至数天出现持续或间歇性上消化道出血症状和(或)体征甚至失血性休克症状和(或)体征，经内镜检查确定；(3)血红蛋白至少减少2g/L或需要输血治疗。符合上述(1)+(3)或(2)+(3)条件者可确诊。因此，不是EST后见到出血都是EST合并出血，符合以上几点的出血才是有临床意义的出血，也是需要积极治疗的出血。
EST即刻出血的定义：出血发生于EST术中，持续2min不能自行停止；也有研究认为持续时间为5分钟。
EST延迟出血的定义：延迟的出血指在ES后第一个24小时和15天内的出血。
EST后难以控制性出血：内镜下采用常规止血方法如注射1:稀释的肾上腺素溶液或气囊压迫5分钟或电凝止血等方法仍不能止血。
出血严重程度的分级：按患者需接受住院治疗的时间、是否需要输血治疗以及输血量的多少可分为轻、中、重度3三级。若有临床出血征象，但血红蛋白计数下降小于3g/L，无须输血治疗，考虑为轻度；若须输血治疗，但输血量小于或等于4个单位，无须外科手术或血管介入治疗，为中度；若出血量较多，输血量大于5个单位，或需要外科或介入治疗，则为重度。
明确上述定义对了解EST合并出血的发生率有非常重要的意义，区分早期难控性出血和延迟出血，对选择治疗方法有利。
二、十二指肠乳头和壶腹部的血管解剖特点是什么？
研究表明，十二指肠主乳头的动脉主要有三种血管供应：胰十二指肠前动脉，胰十二指肠后动脉与两者之间的交通动脉。营养动脉进入胆胰壶腹区和十二指肠乳头的方位在6，9点象限内最为集中，占46.1%，在12点和3点钟方向上分别有17.5%和15.9%，在10-11点和1-2点这两个区域血管较少，是十二指肠乳头切开的理想部位。约4%的患者胰十二指肠后动脉畸形分支位于切开区，乳头切开后可发生严重出血。行EST时应特别注意供应主乳头动脉的解剖。十二指肠上方的11-1点，该部位分布动脉密度低，沿这个轴向进行胆道括约肌切开的实践证明能够尽量减少出血的风险。
三、EST合并出血的内镜治疗方法有哪些？
首先，不是所有EST出血都需要治疗。只有那些有临床意义的出血才需要治疗。主流的治疗方法包括内镜下注射药物、热凝、止血夹夹闭和胆道覆膜金属支架。
1.内镜下注射肾上腺素溶液
局部注射1：肾上腺素溶液用于EST即刻出血，止血成功率高，简单，实用。机理主要有局部填塞止血，长期的血管收缩和促血小板聚集。具体做法：手术完成时持续出血的患者，(5分钟或者更长的时间)，用硬化疗法注射针在EST切开部位和/或出血点注射1:肾上腺素溶液。注射的量，根据不同的出血性质和部位，差距从数毫升至数十毫升不等。但是注射治疗后延迟再出血的发生率在6%~16%。而且肾上腺素的吸收可能会导致心血管相关事件，因此对有潜在冠心病和心律失常的患者需谨慎使用。
2.热凝法
热探头止血治疗后可使出血部位组织凝固，血管内血液凝固，血栓形成。KatsinelosP等对注射治疗失败的EST出血患者采用单极电凝的方法治疗，均成功止血，未发生与手术相关的并发症。有文献报道采用APC法成功治疗顽固性EST后出血。热凝法对面积较大的渗血有较好的止血效果，报道其并发症包括坏死和穿孔，再出血率达25%。并且热凝损伤胰管时可能导致急性胰腺炎发作。
3.止血夹法
有文献报道侧视镜下止血夹治疗EST出血。止血夹对于EST后搏动性出血，出血点明确时止血效果显著。有研究者认为对于EST后出血高危患者应尽可能预防使用止血夹。但是十二指肠操作空间有限，使用止血夹需要长镜身才能完成释放，导致病人难以耐受，同时大量积液积血，容易导致病人误吸，合并吸入性肺炎，目前只有少数文献报道侧视镜下止血夹治疗EST后出血。但是缺乏前瞻性，随机对照的研究。前视内镜安透明帽下止血夹治疗EST后难控性出血，疗效确切，尤其对于切缘血管性出血，止血成功率高。止血夹止血再出血的发生率远低于肾上腺素注射后出血再发生率。因此对于搏动性出血或可见血管残端，首选止血夹止血。
4.胆道覆膜金属支架
近年来，胆道覆膜金属支架亦尝试用于胆道出血及EST术后难以有效控制的出血，临床报道止血成功率高。研究者认为该方法与外科手术及DSA介入相比，具有创伤小，恢复快，操作简单等优势。因此覆膜胆道金属支架用于治疗EST后难以控制的出血，临床报道止血成功率高。但是覆膜金属支架费用较高，止血一定要有明确适应症，不宜作为常规止血方法，除非病情本身需要支架置入。
因此，选择何种内镜技术取决于有无EST出血的高危因素，EST出血的方式及严重程度和操作者的技术。
四、如果EST出血内镜下止血失败怎么办？
建议内镜治疗失败时血流动力学改变明显，出血持续的病人可能需要接受选择性肠系膜血管造影，栓塞甚至手术治疗。Soyh等分析了选择性栓塞术（TAE）在EST出血时的治疗方法和临床效果。显示胰十二指肠后动脉是EST出血的主要损伤血管，联合使用线圈，氰基丙烯酸正丁酯或明胶海绵栓塞，选择性栓塞术治疗EST后出血是有效可能的方法。DunneR等评估了经导管动脉栓塞治疗EST后出血的成功率，11名患者进行了12次栓塞术，11例成功止血，其中1例胰十二指肠后动脉出血，栓塞后再出血转外科手术治疗。因此TAE可以有效控制EST后出血，避免大多数患者进行外科手术。对于内镜下止血和栓塞治疗仍无法止血或再出血的患者，建议外科行剖腹手术和结扎胃十二指肠动脉。
参考文献：
[1]KatsinelosP，etal.RiskfactorsfortherapeuticERCP-related白癜风医院海口哪家好白颠疯
