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马遂教授说急诊二何为急
马遂教授说急诊（二） 何为急
采访撰文：冯丽洁
原文标题：风景这边独好——医院急诊科马遂教授
?人物简介Introduction马遂
1963年进入中国协和医科大学（时名中国医科大学）医学系学习，1970年毕业后赴黑龙江农村工作，主要从事外科医疗工作，接触到了基层多种急危重症。1978医院外科学系麻醉专业就读研究生，1981年获外科学硕士学位，医院工作。
先后在加强医疗科和急诊医学科从事医疗工作，历任住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师，专攻急诊与危重病医学。医院ICU副主任及急诊科主任，协和医院副院长。与他人合作，曾获卫生部科技进步二等奖一项，北京市科技进步二等奖一项，中国医学科技奖一项，国家科技进步二等奖一项，1993年起获国务院政府特殊津贴。马遂教授从急诊的管理与业务两方面侃侃而谈，透彻阐述了急诊医学不同于其他医学学科的专业特点，见解独到，比喻形象而生动，很得业内专家们的认同。
马遂教授：
我1998年起兼职管急诊，2001年真正过来全职任急诊科主任，发现急诊确有不少困难。首先，其他各科普遍看不起急诊科，不拿急诊当回事。
协和医院学委会上，一位资深老教授公然说：你们的医生只要会打就可以了，有问题打我们来处理。这虽不是全部，至少代表了一部分人对急诊定位的看法。医院管理部门也差不了多少，虽说都知道急诊工作辛苦、风险大，医院临床科室中倒数几位的。实在看不过去，加了个急诊特岗补贴，即使这样，医院平均水平还低18%。
年轻医生说，现在的学术地位低，经济收入又少，咬咬牙还可以忍着，但将来呢，将来人家专科的医生越老越值钱，头发白了挂号三百，我们呢，40岁后跑不动了，夜班值不动，知识也老化，就算照顾只看白天急诊，挂号费才四元。近期地位低，远期没出路。
我为什么要选择急诊科？已经到急诊工作的本专业医生对急诊也没有信心，有个急诊骨干医生说急诊不是专业，而只是一份工作，急诊医生应当是一批雷锋，不计报酬、不讲名利，全心全意投入，燃烧自己，照亮别人，比别人衰败得更早。不想当雷锋的，就能出国出国，能考研考研，总之尽量想办法走。
这给我提出了一个研究题目，急诊到底仅是一个工作，还是临床医学的一个新专业？不解决这个定位问题，要想组建队伍、做好急诊、提高质量、搞好教科，都没有可能。
我去读文献，探讨一个医学的部分要成为专业需要什么资格？后来归纳了一些，大概需要这样五个方面：
1、需要相对稳定的服务人群；
2、具有自身独特的医学基础知识、与其他学科相区别的基本理论；
3、独特的临床思维方式；
4、有特色的基本诊断、治疗技术和设备；
5、具有与其他医学部分不同的内部管理特点。
要想跟人家争论急诊是不是一个专业，就要在这5个方面进行阐述。于是，我一边和科里同事一起从事临床实践，一边在这五个方面注意思考和探讨，其中特别是基本知识与临床思维。
通过对比，我发现其他专科更偏重于病理解剖，而急诊更关注病理生理。
如上消化道出血，消化科会很自然地考虑：溃疡出血？肿瘤出血？糜烂？胆道出血？门脉高压？这些都是解剖概念。治疗也是，是电凝？硬化？手术？
但急诊会首先想：出了多少血？还在出吗？出血速度？组织灌注怎么样？肾功能？心功能？有什么别的后果？是什么原因让他出血？
再如肺炎，呼吸科会考虑：在哪叶？范围有多大？什么菌？可能对什么抗生素敏感？
急诊则首先关注：病人气体交换怎么样？O2进得去吗？CO2出得来吗？呼吸模式怎样？有没有呼吸困难？呼吸肌工作状态如何？内环境酸碱平衡有没有移动？
所以说急诊医学较多以生理和病理生理为线索并作为自己独特的专业内容，而传统专科多以解剖、病理解剖为线索并作为自己的专业基础，这两者互相补充，共同构成对疾病的较完整认识。
目前的医院里专科发展得越来越细，大家多在关注自己那部分的病理解剖，需要急诊来补充对病理生理的关注。当然ICU也关注病理生理，ICU与急诊范围不同，ICU主要是院内，我们更靠前，范围更广。ICU主要是治疗，急诊除了治疗，还有急性疾病的鉴别诊断，但基本理论涉及病理生理学方面急诊与ICU是共同的。
病理生理讲的是功能，与一眼可以看见的解剖脏器有关联但不一样，需要有人重新进行归纳和描述。例如循环系统似乎可主要区分为心脏功能、大动脉功能状态、大静脉功能状态、微循环状态、阻力血管状态、小动脉小静脉之间的分流状态、血容量、系统通畅性等八个功能板块，每个功能板块的状态需要进行描述和判定。
急诊有个很有名的功能评级法，叫APACHE评分法，其基本方法是将各种重要功能板块根据其健全程度分为A、B、C、D、E五级：
A是Asymptomatic，无症状、正常；
B是Beginningofsymptomatic，开始有症状也就是应激有额外压力时有症状；
C是Compensated，代偿，即平时也有症状；
D是De-pensate，失代偿、临床常称为功能衰竭；
E是End-stage，终末期。
APACHE评分法在这样的指导思想下对不同功能状态给予评分，得到0、1、2、3、4分等。推而广之，急诊的病理生理认识不论是临床还是基础理论远还没有结束。
在基本理论上，急诊医学还强调各脏器间的相互关联性，强调人体是一个完整的生态系统。生命科学发展到今天，多以还原分析作为主要手段。医学还原论倾向于物理、化学的知识来解释生命现象，研究也逐步“深入”，从脏器到器官、组织，再深入到细胞、基因和分子，再回过头来解释整体的生命现象。
这无疑是不够的，随着对临床认识的不断深入，以还原论的方法论和分解分析为主的思路已越来越不能满足临床需求，尤其是在急诊。会诊越来越普遍，会诊的作用却有限。
会诊中多见瞎子摸象式的各抒己见，而少有人能象老协和张孝骞大夫那样将这些知识综合回归为一个整体，这已成为当今医疗质量的一个死穴。急诊医学多学科交叉渗透，有利于整体观的建立，有利于了解疾病的真实轨迹。
与传统专科在认识着眼点上的这种差异，有点象学林业的，有人研究树，松树、柳树，每个树种都值得研究，也有人研究森林，树木多了，形成森林，森林就是生态，就带来了不能用一两棵树解释的新规律。众多脏器和功能聚集在一起组成一个生动有机体时，就发生了超越单个脏器自身规律特点以外或以上的新规律、新特点。
急诊医学研究的重点不是向下探究分子和基因，而是向上，探讨当多种脏器功能聚集在一起时所发生的新现象和规律。这方面的研究既有临床层面的，也有基础理论层面的，目前还很少，但显然急诊有优势。
基本理论还有T50理论、时间窗理论，介质病理论等等。在治疗理论上，急诊也有自己的理论，它的要点似乎是有重点、搞平衡。
在处理急诊危重病时，一方面依据A、B、C的救治顺序，这不仅是CPR中的ABC，而是普遍意义上的抓重点原则，先抓危及生命的最重要的功能板块。
另一方面则承认衰竭、允许衰竭，但不允许任何部分在衰竭的“竞赛”中跑得比其他部分更快更远，治疗的重点是重建机体各功能板块间的强度平衡，而不是面面俱到的对症治疗。
这种急诊医学与危重病的治疗理论是从“回光返照”的临床现象中得到启发：人体的各种功能是相互关联的，当各功能板块的强度彼此相当时，人感觉最好；而当彼此不协调时就不舒服、感觉不好。回光返照是各功能板块间在强度极低的状态下又找回的平衡。为恢复各功能组成部分间的强度平衡，甚至不惜让某些相对较好的功能部分做出一些牺牲，认为这是治疗的代价。
这就是我们的理论，是我们在实践中寻找、归纳、总结的急诊医学自己的专业理论。这些理论的确构成了一个专业。有了可研究的东西，才值得为它付出，才有安心工作的理由。只是政治挂帅、思想领先，不能给我们的医生以长久的信心。当然，急诊的这些理论还需要时间考验，被普遍接受还有一过程，医院里，接受这些看法的人越来越多，也不再有人只要求我们提高打的技能了。
临床思维是急诊医学的另一个突出特点，我借用国外一本书中的话，就是“先开枪后瞄准”。用这样的语言是为引起重视，说明急诊与其他传统专科在思维方法上的差别。
传统专科临床遇到病人通常首先想：这病人有病吗？如果有病，那么可能的部位在哪里？是什么性质的病？炎症？有菌没菌？肿瘤？良性恶性？严重吗？危及生命了吗？遵循的是先诊断后治疗的程序逻辑，被称为先瞄准后开枪。
我们倾向于反向思维：这病人现在会死吗？危及生命的情况是什么？可能的来源是什么？原发病的部位在哪？原发病可能的原因是什么？你看，我们是反过来问的，所以相对于先瞄准后开枪，我们就把急诊的这种思维戏称为“先开枪后瞄准”。
我们的临床技术与方法与其他科也不大一样。比如超声、化验，我们只关注跟我们密切相关的内容。而且，我们更需要无创技术、可以立即出结果的检查，如阻抗法心功能测定，别人虽看不上眼，我们却喜欢。
特别感谢于学忠教授、王仲教授、王佩燕教授、徐军医师、齐志伟医师对此采访工作的支持与帮助。
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