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CT图像中脑出血血肿扩大的十个征象上
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根据世界卫生组织的报道，脑卒中已经成为全球第二大常见死因，每年有超过万人死于脑卒中，平均每5秒就有一个人因为脑卒中离世。
GlobalHealthEstimates:DeathsbyCause,Age,Sex,byCountryandbyRegion,-.Geneva,WorldHealthOrganization;.
按照最新的指南要求，所有入院的疑似急性医院后应进行脑部影像学评估。在大多数情况下，CT平扫（noncontrastCT，NCCT）可以为急诊评估提供必要的信息。（I，B-NR，改写自版指南）
美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南.中国脑血管病杂志,,v.15(05):48-62.
（图片源自网络）
脑出血（cerebralhemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，虽然在脑卒中患者中的比例不高，但是脑出血急性期病死率为30%～40%，大部分死亡发生在发病两周内，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。
CT平扫作为脑卒中检查的必备技术，除了鉴别缺血性脑卒中和出血性脑卒中之外，还有一些细微征象可以预测脑出血是否会扩大，对于治疗方案确定和预后判断都有帮助。
下面我们介绍一下在CT平扫上如何判断脑出血是否会扩大。
血肿边缘不规则和混合密度征
年Barras等人按形状及密度将血肿其分为两类5型，如下图（左侧为形状分类，右侧为密度分类）：
BarrasCD,TressBM,ChristensenS,etal.Densityandshapeasctpredictorsofintracerebralhemorrhagegrowth.Stroke.;40:-
根据Barras的分类标准描述的代表性扫描层面显示5级混合密度征（A）和血肿边缘不规则（B），A5显示存在液位。
BlacquiereD,DemchukAM,Al-HazzaaM,etal.IntracerebralHematomaMorphologicAppearanceonNoncontrastComputedTomographyPredictsSignificantHematomaExpansion.Stroke,,46(11):-.
统计分析发现，使用平扫CT的混合密度征和边缘不规则性与24小时血肿扩张相关。这些标志物可能有助于预测不能进行CT血管造影检查的情况下的结果，并可能有助于进一步完善CT血管造影点征的预测价值。
BlacquiereD,DemchukAM,Al-HazzaaM,etal.IntracerebralHematomaMorphologicAppearanceonNoncontrastComputedTomographyPredictsSignificantHematomaExpansion.Stroke,,46(11):-.
混杂密度征（BlendSign）
混杂密度征是由我国学者提出的一种预测脑出血扩大的征象。
CT平扫显示混合密度征和混合征鉴别诊断图。4例CT混合密度征和疑似混合密度征患者的轴位CT平扫图像。A和B，不同形式的CT混合密度征在脑出血患者中的表现。注意，混合密度征由两部分组成，CT值明显不同。这两个区域之间有一个明确的界限。C，外观不均匀的壳核血肿，在高密度区和相对低密度区之间没有明确的边缘。D，高密度血肿内的低密度区域，与CT旋涡征一致。
LiQ,ZhangG,HuangYJ,etal.BlendSignonComputedTomography:NovelandReliablePredictorforEarlyHematomaGrowthinPatientsWithIntracerebralHemorrhage.Stroke,,46(8):.
黑洞征（BlackHoleSign）
黑洞征可以预测脑血肿的扩大。这是一种基于CT平扫，能独立预测血肿扩大的影像学指标，改善了点状征的适用性与易用性，预测早期血肿扩大特异性为94.1%。
黑洞征对于CT值差值的这一条件是一项严格的不均一程度的判断标准，提高了以往血肿不均一性判断的可靠性和客观性，对于不能开展早期CTA检查的医疗机构，基于CT平扫也可以预测脑出血患者的早期血肿扩大。
入院时CT图像上的黑洞标志（A-D）。壳核出血患者的不规则形状的黑洞征（箭头所示）。注意，在低衰减黑洞和邻近血肿之间有可识别的边缘，两个密度区域的CT值差别为35HU。B，一个圆形黑洞征，在低密度区和相邻的高密度血肿之间有明显的对比（箭头所示）。C，黑洞的标志可能是棒状的（箭头）。注意，低分化区包含在血肿内，与邻近的脑组织无关。D，血肿内的一个小的圆形黑洞（箭头）。
LiQ,ZhangG,XiongX,etal.BlackHoleSignNovelImagingMarkerThatPredictsHematomaGrowthinPatientsWithIntracerebralHemorrhage.Stroke,,47(7):-.
黑洞征的鉴别诊断：
A，不均匀低密度血肿，无明显边界（箭头）。B，低密度区（箭头）位于高密度血肿内。两个密度区域之间有一个可识别的边界。然而，CT值得的差异为≈20HU。C，血肿周围有3个棒状低强度区（箭头）。然而，低密度区域与邻近的脑组织相连，并未完全包裹在血肿中。D，一个有模糊边界的黑点（箭头）。
LiQ,ZhangG,XiongX,etal.BlackHoleSignNovelImagingMarkerThatPredictsHematomaGrowthinPatientsWithIntracerebralHemorrhage.Stroke,,47(7):-.
漩涡征（swirlsign）
血肿高密度区内的低密度区或等密度区，其形状变化多样，可以是圆形、条状或不规则形状等。多见于中线移位、出血破入脑室等存在已知不良预后的患者，其发生率与血肿量大小密切相关（5-30ml：41%，30ml：62%，P=0.01；而出血量为1-4ml的患者中仅6%出现漩涡征），提示漩涡征可能是预测血肿扩大的标记。
旋涡征的诊断与鉴别诊断：
6例不同ICH患者的轴位图像。（a-c）显示不同形式的漩涡征；a轮廓分明，b不规则，c中呈条状。（e）显示右侧亚急性额叶出血，外后部密度较低（黑色箭头），表明血肿开始吸收（凝块收缩），不应被视为漩涡征。（f）显示左侧亚急性额叶出血，有多个液平（短箭头），不应被视为漩涡征。
SelariuE,ZiaE,BrizziM,etal.Swirlsigninintracerebralhaemorrhage:definition,prevalence,reliabilityandprognosticvalue.BMCNeurology,,12(1):.
卫星征（satellitesign）
研究发现，初次CT扫描中出现卫星征与脑出血患者的功能结果显著恶化有关。
带卫星征（A-C）和不带卫星征（D）的CT图示。不同患者的轴位CT平扫图像。我们将卫星征定义为一个小的（最大直径10mm）出血（箭头），至少在一个层面上接近但与主要出血完全隔离。卫星与主要出血之间的最短距离为1-20毫米。
ShimodaY,OhtomoS,AraiH,etal.SatelliteSign:APoorOut
