中医外科学伍柒

第六节　胆石症

胡某，女性，66岁。3天前出现右上腹疼痛，胀痛，2天前出现发热，今天早晨发现全身肌肤和眼睛发黄。伴有纳差、乏力、头昏。血常规检查白细胞16×/L，中性粒细胞0.88，肝功能检查转氨酶和胆红素升高为主。彩色超声检查总胆管和胆囊可见反射光团，并经过MRCP确诊为胆囊和总胆管结石。

胆石症是指湿热浊毒与胆汁互结成石，阻塞于胆道而引起的疾病。胆石症在中医学中属于“胆胀”“胁痛”“结胸”“黄疸”等范畴。《灵枢·经脉》中记载：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》中不仅描述了类似本病的主症及病机，还提出了多种治法和方药。《伤寒全生集·发黄》更扼要地概括了本病急性期的理法方药。流行病学调查表明，我国胆结石患病率为0.9%～10.1%，平均5.6%。女性患病率高于男性，并随年龄增长而增加。根据胆石的外观和化学成分，分胆固醇结石、胆色素结石、混合结石三类。随着生活水平的提高，饮食结构的改变，我国的胆结石发病已经由以胆色素结石为主逐渐转变为以胆固醇结石为主，但胆色素结石的防治仍然面临着巨大困难和挑战。

本病相当于西医学的胆囊结石及肝内外胆管结石。

情志不遂，饮食失节，或蛔虫上扰，肝胆气机不畅，肝失疏泄，郁久化热，湿热蕴蒸于肝胆，湿热浊毒与胆汁互结，日久而成砂石，阻塞胆道而发病。或久病耗阴，劳欲过度，或由于各种原因引起精血亏损，水不养木，肝阴不足，疏泄失常，累及胆腑，精汁通降不畅，久积成石。若郁久化热，可致胆汁溢于肌肤而发黄；热积不散，热毒炽盛而致热扰营血，可出现神昏谵语之症。由于胆石系胆汁久瘀，经久煎熬而成，砂石又可阻塞胆道，从而由病理产物转为致病因素，致使胆石为病缠绵反复，难以彻底治愈。

西医学认为，胆囊结石的发生与饮食结构有关，肝内外胆管结石与胆道梗阻、感染、胆汁淤积等因素密切相关。

1.诊断

(1)临床表现

①腹痛　胆石在胆道移行，或发生嵌顿梗阻，可引起胆道痉挛而出现急性发作性胆绞痛。疼痛多位于右胁下、胃脘或膻中。大多餐后发生，尤其是进油腻食物或腹部受震动易诱发，可痛引肩背。多为阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加重，可为钝痛、绞痛、剧痛，常伴恶心、呕吐、自汗。若胆石移行损伤胆道内壁，引起胆道出血，可有呕血或黑便。

②发热和寒战　是胆道结石染毒的表现。

③黄疸　为结石引起胆道梗阻所致。胆绞痛发作后经过一定时间出现的梗阻性黄疸，一般较轻或呈波动性；当结石急性梗阻并染毒时，则可出现目黄、身黄、尿黄、恶寒、壮热不退，甚至热厥等。重症胆道感染累及肝脏可引起肝痈。长期胆道梗阻未除可发生积聚、鼓胀等。

④消化道反应　表现为腹胀、嗳气、厌油腻食物、口苦、反酸等。

(2)辅助检查　血常规检查可见白细胞总数升高，以中性粒细胞升高为主；B超、X线、CT、MRI对于该病诊断有重要意义，尤其是无症状结石。

2.鉴别诊断

(1)胰腺炎　疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明显触痛，血、尿淀粉酶显著增高；B超、CT扫描等检查可资鉴别。

(2)胃穿孔　突发腹部剧痛，为持续性刀割样剧痛，板状腹，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体。

(3)蛔厥　好发于青少年，呈钻顶样绞痛，可吐出蛔虫，缓解时如常人，腹部体征不明显。

(4)肝痈　右胁腹疼痛，呕恶，尤以发热、寒战明显，B超可鉴别。

(5)其他急腹症　胆石症还须与急性肠梗阻、急性肠扭转、肠穿孔、急性阑尾炎并发穿孔、肠系膜血管栓塞或血栓形成、女性右侧宫外孕及卵巢囊肿蒂扭转等疼痛性疾病相鉴别。B超检查、腹部平片、尿常规等有助于鉴别。

六腑以通为用，疏肝利胆、清热利湿、通里攻下、活血解毒是主要治法。胆石症急性发作期应以攻邪为主，通降为先。若病情危重者应选择手术和中西医结合治疗。

1.辨证论治

(1)肝郁气滞证

证候：右上腹间歇性绞痛或闷痛，有时可向右肩背部放射，右上腹有局限性压痛；伴低热、口苦，食欲减退；舌质淡红，苔薄白或微黄，脉弦紧。

治法：疏肝利胆，理气开郁。

方药：金铃子散合大柴胡汤加减。常用金铃子、延胡索、黄芩、大黄、枳实、半夏、白芍、大枣、生姜等。右上腹胀痛甚者，加木香、郁金、陈皮行气止痛；若出现口渴、小便黄，加金钱草、蒲公英。

(2)肝胆湿热证

证候：右上腹有持续性胀痛，多向右肩背部放射，右上腹肌紧张，有压痛，有时可摸到肿大之胆囊；伴高热、恶寒、口苦咽干、恶心呕吐、不思饮食，部分病人出现身目发黄；舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。

治法：疏肝利胆，清热利湿。

方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。常用茵陈、栀子、黄芩、大黄、枳实、半夏、芍药等。热毒症状较重者，加金钱草、蒲公英、黄连清热解毒。

(3)肝胆脓毒证

证候：右上腹硬满灼痛，痛而拒按，或可触及肿大的胆囊；黄疸日深，壮热不止；舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。严重者四肢厥冷，脉微细而数。

治法：泻火解毒，养阴利胆。

方药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。常用茵陈、栀子、黄芩、大黄、黄柏等。若热毒症状重者，加板蓝根、生地黄、金银花、蒲公英泻火解毒；热极伤阴而口干舌绛者，加玄参、麦冬、石斛；恶心呕吐明显者，加姜半夏、竹茹、陈皮和胃止呕；四肢厥冷，脉微欲绝者，加人参、附子等。

(4)肝阴不足证

证候：胁肋隐痛，绵绵不已，可向右肩背部放射，遇劳加重；口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩；舌红少苔，脉弦细。

治法：滋阴柔肝，养血通络。

方药：一贯煎加减。常用北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子等。若两目干涩、视物昏花，可加草决明、女贞子；头晕目眩甚者可加黄精、钩藤、天麻、菊花；心中烦热、口苦甚者，可加栀子、牡丹皮、夜交藤、远志。

2.外治疗法　可选用芒硝30g、生大黄60g，均研细末，大蒜头1个，米醋适量，共捣成糊状，布包外敷于胆囊区。

3.其他疗法

(1)针灸疗法

①体针　取阳陵泉、胆囊穴、中脘、太冲、胆俞等穴，每次选2～3穴，用泻法或平补平泻法，每次留针30分钟，每日2次。

②耳针　选用交感、神门、肝、胆、十二指肠，针刺或耳穴敷贴。

③耳穴压豆法　用耳穴探测仪探查耳穴压痛点后敷贴王不留行籽，每日按压数次。

(2)西医疗法

①西药治疗　静脉输液以纠正水电解质和酸碱平衡失调；合理选用抗菌药物；疼痛发作时，应选用解痉止痛剂及吗啡类止痛药。

②溶石治疗　胆囊结石可口服鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸，每日剂量为15mg/kg，疗程6～24个月，但疗效不确切。

③手术治疗　胆囊结石通常均需手术治疗；肝内外胆管结石多数也需要手术治疗。手术的方式除传统手术外，尚有腹腔镜胆囊切除或胆管探查术、胰十二指肠镜下oddi括约肌切开取石术、胆道镜下胆囊切开取石术等。急性胆囊炎若发生严重并发症，如化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎，可以先行手术造口或胰十二指肠镜下置管胆管引流术。中医药治疗在胆石症手术患者的围手术期干预可明显降低残石率，减少复发率，并提高病人生活质量。

1.提倡合理饮食，不宜过饱，忌食生冷及不易消化食物，一般以进低脂流质、半流质饮食为宜。

2.避免精神刺激，保持心情舒畅、乐观，树立战胜疾病的信心。

3.对胆道蛔虫病患者治疗要彻底，间断服用利胆排虫药物，使胆道内的蛔虫排尽，以预防结石的形成。

4.患病期间应卧床休息，禁食或流质饮食。严密观察患者体温、血压、脉搏、尿量变化，高热时采用物理降温。严重呕吐并有腹胀者可行胃肠减压，并随时检查胃管是否通畅。

5.如患者病情变化而需要手术，应做好手术前准备。

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