肝占位性病变超声引导下穿刺活检

超声引导细针穿刺细胞学检查，可获得肝脏占位病变的良恶性诊断，操作简便、安全有效，价廉、无辐射，但难以作出组织学诊断。自年国际上相继报道了采用细针穿刺组织学检查获得成功。至此，超声能够引导对微小的、深在的和高危部位的病变穿刺活检，简便安全地获得肝脏占位性病变的组织类型及分化程度。医院自年开始开展细针穿刺组织学检查，经过两年的应用发现，该方法不仅可获得对恶性肿瘤的精准定性、

定量诊断，对细胞学诊断较困难的多种良性病灶，如炎性病灶、增生病灶，多数也可作出明确的组织病理诊断，从而为治疗提供有价值的依据。因此，该方法成为临床获得肝肿瘤组织病理学诊断最常用的方法。近年来，超声造影引导活检被证实可确认活性区，避免坏死区，降低了穿刺假阴性，被称为肝肿瘤穿刺活检诊断的金标准。穿刺活检缩短了临床确诊时间，使患者能及早获得相应治疗。

1.1适应证及禁忌证1.1.1适应证凡超声、CT、MR等影像学检查发现或疑诊肝脏占位性病变，临床要求明确病理性质或需治疗前确诊者皆为适应证。具体包括：1.经临床或各种影像学检查有占位病变，但性质不明者（图1-1-1）。2.被临床诊断为肝脏恶性肿瘤，须明确病理诊断者（图1-1-2）。3.为治疗需确定肿瘤的组织学分型及分化程度者。4.临床诊断肝脏弥漫性病变合并良性占位病变，临床医生或患者要求排除恶性者（图1-1-3）。5.消融或介入治疗前需明确诊断者。6.患者既往有其他脏器原发肿瘤，此次肝内占位不能确定原发或转移者（图1-1-4）。7.肝内不同性质占位病变，声像图不典型需分别定性诊断者。图1-1-1肝占位穿刺确诊为炎性假瘤

图1-1-2肝占位穿刺活检诊断为炎性病灶

图1-1-3肝占位穿刺活检鉴别诊断

图1-1-4肝占位穿刺活检明确肿瘤性质

1.1.2相对适应证1.既往不明原因出血史，近期无出血者，或门静脉高压致食管静脉瘤多次出血，经治疗有效。2.穿刺目标微小、位置深，显示欠清晰。3.凝血系统疾病或障碍，经对症治疗改善达标准者。4.右胸膜腔或右侧膈下感染，穿刺部位不涉及感染区者。5.肝缩小，黄疸，腹水，肝外胆道阻塞致细菌性胆管炎需谨慎。1.1.3禁忌证肝肿瘤细针穿刺活检虽较安全，但患者仍应具备一定条件，下列情况为禁忌证。1.出凝血时间显著异常，有不可控制的凝血障碍、出血倾向者，如血小板50×/L，凝血酶原时间正常对照3秒。2.肿瘤较大突出于肝表面，张力大，穿刺途径无正常肝组织。3.肿瘤内血供丰富，或肿瘤组织邻近大血管，穿刺难以避开。4.肝硬化门静脉高压合并张力大的门静脉侧支、血管畸形，穿刺时难以避开等。5.大量顽固性腹水者，穿刺后易发生肿瘤细胞腹腔内种植和继发出血。6.胆系或膈肌周围感染等，穿刺路径需经过感染区，穿刺后易发生继发性感染。7.充血性肝肿大，镰状细胞贫血性肝病，严重贫血。1.2操作原则及术前准备肝穿刺活检的操作原则是根据病灶的位置、大小选择适宜的穿刺途径，提高穿刺准确性，降低并发症。肝脏穿刺活检较少单独采用细胞学检查方法。可采取组织活检后“一针两用”方法，即组织活检针取材后同时送细胞学检查，两种方法互补可提高诊断率。1.2.1操作原则1.选择通过正常肝组织自体表至病灶的最短或最安全途径。2.穿刺途中避开大血管、扩张的胆管及韧带结构，使穿刺针安全通过。3.多切面扫查充分利用肝超声窗，如肝右叶肿瘤穿刺常规从腹侧入路，肿块位置较深时，则应通过右前斜位或左侧卧位自肋间、肋缘下向多方向扫查，探找更安全入路。4.实时超声仪能够显示肺底及胸膜腔在呼吸时的上下移动。肺底至胸膜腔下缘的距离个体差异较大，深吸气时下移幅度可达2~3cm（见图1-3-1-1），对近膈面部位的穿刺要注意避免损伤肺组织。

图1-3-1-1超声实时显示呼吸对超声图像的影响

5.对位于近膈面（S7、S8区域）的病灶，通常从右侧第5-8肋间朝向膈面扫查（图1-3-1-2），患者持呼气屏气状态可改善膈顶部显示（见图1-3-1-1A），穿刺针距肺底强回声以下1~2cm处进针，一般可避免途经胸膜腔。

图1-3-1-2近膈面病灶超

图1-3-1-3近心膈病灶显示方法

6.位于近心膈（S2、S4、S8区域）的肿瘤可从胸骨右旁肋间或剑突下至右肋缘下穿刺进针，患者多持吸气屏气状态，使肝脏整体下移，有利于病灶显示（图1-3-1-3）。7.重视正确选择穿刺途径及操作技巧，调控患者呼吸幅度（以平静小幅度呼吸显示病灶为最佳状态），可使肝脏穿刺活检更安全，并提高微小病灶或深部病灶的穿刺成功率。1.2.2术前准备1.2.2.1器具准备选择与超声仪器相匹配的探头和穿刺方式。1.可采用穿刺引导架或自由引导穿刺。当病灶小、位置深在，经验欠丰富者建议选择穿刺引导架操作。经验丰富者自由引导操作时可根据操作者习惯选择探头，不用引导装置。2.超声探头采用无菌隔离套或低温等离子消毒。3.选择针具及活检装置并仔细检查器械匹配性，肝占位活检针一般为18~21G。4.无菌活检包（含无菌洞巾、弯盘、布巾钳，无菌纱布）、5ml注射器或者10ml注射器。5.利多卡因（1%）5ml、碘酊和棉签、胶带血压计和听诊器、无菌手套、高弹力腹带无菌手套。6.备生理盐水、标本固定液（10%甲醛溶液约5ml）等。1.2.2.2患者条件1.穿刺前2周内检查血常规及凝血试验（包括出血时间、凝血时间，凝血酶原时间等），其中血小板小于50×/L、凝血酶原时间超过正常对照3秒以上者应给予相应治疗，并在3日内复查证实有改善。2.介入前口服维生素K阻断剂（华法林等）的患者，建议提前3-5天停药，并于介入前复查国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）。如患者有房颤或人工心脏瓣膜，需在相关医生指导下给予肝素过渡性治疗。对服用抗血小板药物（阿司匹林等）的患者，介入前至少停药5~10天。3.评估肝功Chid-Pugh分级，对C级合并大量腹水者，应对症治疗，无明显改善者不应强行穿刺。1.2.2.3患者准备1.禁食4~6小时，清洁上腹部皮肤。了解病情或手术病史（含有无出血史、腹部手术病史、感染史、糖尿病等），详细询问病史用药情况。2.穿刺前应测血压、心电图，心肺疾病及高龄者行胸部X线检查，观察有无肺气肿、胸膜肥厚。出血风险较大者，穿刺前需验血型。3.练习呼吸屏气方法，因咳嗽无法配合穿刺者，可服用镇咳药。4.嘱患者穿刺前如厕，术中或者穿刺后如厕可能会因活动幅度较大导致出血。患者须有家属陪同，以免穿刺前发生低血糖等意外。5.解释穿刺步骤，缓解患者紧张情绪。6.穿刺前请患者签署穿刺活检知情同意书穿刺前谈话重点内容如下：（1）向患者解释穿刺目的，介绍穿刺过程及注意事项。（2）告知穿刺可能发生的并发症。（3）告知患者可能取材不满意或发生假阴性，必要时需再次穿刺活检。（4）穿刺后需留院观察2小时，并观察确认没有出血。穿刺后3日内尽量避免重体力劳动和剧烈运动。1.3操作方法1.3.1穿刺操作1.患者常规取仰卧位，根据病灶部位也可取右前斜位或左侧位，充分暴露乳头上至脐部区域，左侧卧位背部垫枕，右臂上举拉开肋间隙，粗针穿刺（16G针）者铺好腹带。2.常规超声扫查全肝，根据病灶的位置、大小、数目及回声特征，确定拟穿刺的靶目标病灶。并再次确定体位，多数从右肋间穿刺，左叶占位常可在剑突下、肋缘下穿刺。3.例行彩超扫查，观察病灶血供及途经血管情况。穿刺途径尽可能避开肝内大血管，异常增粗的动脉、静脉。避开胆囊、肋膈角、肺、胃等相邻脏器以减少并发症。4.测量皮肤至病灶取材区的距离以及穿过肿瘤的长度，以便选择合适的活检枪激发距离（图1-3-1-1）。5.毗邻重要结构的较小病灶或大血管旁肿瘤建议采用手动负压抽吸活检针，避免自动活检枪损伤深方组织（图1-3-1-2）。6.皮肤常规消毒，铺无菌巾，1%利多卡因5ml在穿刺点行局麻，麻药应注达肝被膜。先用引导针刺入腹壁，再次确认病灶、固定探头，继而采用适宜管径的手动或自动活检针进行穿刺取材。7.在进针与出针时嘱患者屏气，迅速将穿刺针沿引导线刺达病灶表面，取材应包括肿瘤浅表1~2mm正常肝组织。实时观察并记录穿刺取材全过程。8.根据摄取的标本量及肉眼外观颜色、实体感等，决定患者的穿刺次数，一般为2-3次。取材满意甚至1次也可获得诊断。图1-3-1-1计算和激发点选择A、B.邻近膈肌及大血管的肿瘤取材，应测量计算距离，以防损伤相邻重要组织；C.激发点设在肿瘤浅侧（↑），避免损伤膈肌图1-3-1-2毗邻重要结构的较小病灶穿刺A.肝硬化合并1cm小结节（1），用18G针穿刺，显示针尖（△）偏移；B.换用21G手动穿刺针快速加压进针，清晰显示针道与针尖（△），准确刺入微小结节（↑）成功。1.3.2穿刺后处理1.将取到的组织推至滤纸片上，浸泡于10%福尔马林中或其他特定的固定液瓶内。送病理科进行检查。2.穿刺结束行常规彩超检查，观察有无出血等并发症。3.肿瘤较大或邻近肝表面有出血倾向者，穿刺后右侧卧位或仰卧位2~4小时。每隔15~30分钟测脉搏、血压1次，如有脉搏增快细弱、血压下降、烦躁不安等内出血现象，应紧急处理并留院观察。4.14~16G粗针穿刺者应用弹力腹带包扎4~6小时。5.精神过度紧张或空腹时间过长会致面色苍白、出冷汗等症状，糖尿病患者尤易发生、吸氧予以安慰，需监测生命体征、急查血糖，便于及时处置。低血糖者可服少量糖水，观察症状体征。6.详细记录穿刺过程及术中出现的异常情况，向患者交代穿刺后注意事项并有文字交代。7.细针组织活检常规在门诊进行，根据患者的脉搏、血压以及腹部情况决定术后留观时间，常规留观2小时，无异常即可离院，嘱患者出现不适时来院就诊。1.4技术要点及注意事项1.4.1技术要点1.病灶穿刺尽可能途经正常肝组织，以减少出血和肿瘤针道种植几率，表浅病灶从正常肝斜向进针，如果不能做到，建议采用21G细针穿刺并减少穿刺次数。2.操作者须动作灵敏、准确，在患者屏气状态下快速完成取材。3.当手动或自动活检针在较硬的肝脏或肿瘤穿刺，发生偏移或取材不满意时，应换种针。4.采用手动活检针要重视取材后旋转出针以防止样本脱落（图1-4-1-1）。5.肝血管瘤病例中约50%可以获得满意的组织病理诊断，其余病例常难以取得组织条，仅可行细胞学检查，获未见恶性细胞诊断，这类患者需结合影像学检查及积极的随访、观察病灶大小变化作出最后诊断。6.囊肿、脓肿、血肿以及其他液性成分为主的病变仍以细针吸取细胞或液体诊断，不必用组织切割取材图1-4-1-1出针手法手动活检针取材后（A）；旋转90°后拔针（B）1.4.2注意事项1.穿刺活检仍应遵照先易后难的原则，开展工作早期先穿刺位于肝内2cm以上肿瘤，积累经验后再穿刺外周部位或大血管旁肿瘤及位置深在的小肿瘤（图1-4-2-1）。2.左肝占位穿刺尤其要重视彩超引导避开大血管及胆管、韧带结构。3.引导针较粗，若刺达肝表面，呼吸移动易造成肝表面划伤或出血，故引导针刺达腹壁内为宜。对肝硬化门脉高压致肝表面静脉丰富扩张者尽可能选用细针穿刺取材（图1-4-2-2）4.取材不当为假阴性产生的主要原因。对较大肿块不同回声区可分别多点取材，尤其要注重对周边实性低回声区取样，中心强回声区或无回声区多为坏死组织，不易获得有效标本（图1-4-2-3）。5.对肝脏高位近膈面肿块应当避免损伤胸膜腔。有时难免穿过肋膈角，须避免损伤肺底以防发生气胸（图1-4-2-4）。

图1-4-2-1肝穿刺活检操作从易到难

A.肿瘤位于肝脏浅表区域，前方有正常肝组织，容易安全取材；

图1-4-2-2引导针位置

引导针若刺达肝表面，呼吸移动易造成肝表面划伤出血，故引导针刺达腹壁层为宜（↑）。

图1-4-2-3取材要点

对较大肿瘤穿刺取材注意避开坏死区（↑）以均匀实性区取材为宜（*）。

图1-4-2-4近膈面小肿瘤穿刺

A.膈下小肿瘤，在患者吸气时膈肌下降，受肺气影响病灶未能显示；

B.嘱患者呼气后屏气状态扫查，膈肌上移，清晰显示膈下微小肿瘤（↑）

1.5并发症及处理经皮穿刺活检作为一种直接获得病理诊断的方法，安全有效、严重并发症很少见。严格掌握适应证、禁忌证，规范操作，可减少并发症的发生穿刺后留观可及时发现并发症，及早发现、合理处置，可使并发症对患者造成的损失降到最低。1.5.1并发症表现1.5.1.1一般并发症1.小部分病例出现穿刺部位出血，一般量很少，行局部指压并留观，凝血功能正常者很快自动止血。极少数患者需要进一步处理。2.穿刺后患者精神过度紧张或空腹时间过长致面色苍白、出冷汗等症状，糖尿病患者尤易发生，可让其平卧，服少量糖水，予以安慰，观察症状体征。3.疼痛发生率约30%，但一般反应轻，不需处理，约3小时后可自行缓解。较严重的疼痛发病率较低，少见伴发低血压及血管张力失调性晕厥。4.少数病例有一过性发热，一般小于38℃，可自行缓解。5.误穿肾脏、膈肌、胆囊等邻近组织器官等发生率低，且一般可自愈，无须特殊处理。1.5.1.2少见严重并发症1.腹腔内严重出血偶尔出现，是经皮肝穿严重的并发症，是穿刺导致死亡的主要原因。一般发生于门脉高压或肿瘤位于肝表面合并坏死者，或采用粗针活检。通常在术后2~3小时内症状逐渐明显，可因穿刺所致的撕裂伤或肝动脉或门静脉的穿透伤所致。肝组织撕裂致出血发生率极低，约1/。2.胆瘘胆汁渗漏发生率均较低，但严重者可引起死亡。3.胆道出血较少见的并发症，表现为典型的三联征：胃肠道出血、腹痛和黄疸（一般发生在活检后5天内）（图1-5-1-2-1）。4.血症液化前期、胆道梗阻和胆管炎的患者偶尔会发展成败血症和感染中毒性休克。5.针道种植发生率0~0.%，易发生于不用引导针者。6.死亡早期报道大样本穿刺活检死亡率为0.%~0.%，近年穿刺活检多数相关报道未发生死亡病，偶见死亡相关报道。图1-5-1-2-1肝肿瘤穿刺活检致胆道出血1.5.2预防方法细针经皮穿刺活检技术是安全的，其并发症较低，但仍应意识到穿刺活检能够引起包括死亡在内的严重并发症。故穿刺前应严格掌握穿刺活检的适应证和禁忌证，并采取合理的预防、处理措施。1.患者在穿刺过程中不宜移动身体或大幅度呼吸，以减少肝脏撕裂伤和出血并发症。2.针对恶性肿瘤或重度肝硬化患者进行操作时尤其需要注意，应避免同一点3次以上进针穿刺并尽量选择细针进行。3.对于有出血倾向者尽可能避免用18G或更粗的穿刺针，并减少穿刺次数。4.避免直接穿刺位于肝表面的病变，途经正常肝组织穿刺病灶等措施可减少出血。5.活检后疼痛可能与局部腹膜麻醉不彻底、穿刺损伤肋间神经及局部血肿形成等因素有关，从肋骨上缘进针可避免损伤肋间神经所致的疼痛。6.对血小板低，出凝血时间延长的患者尤应重视穿刺后腹部检查，必要时行超声检查，无出血征象后方可离开穿刺室。1.5.3处理措施1.一般并发症观察或对症处理大多可短期消除。要重视术后即刻至24小时内出血等紧急并发症，以便早期发现并采取积极的处置措施。2.小的肝内血肿或被膜下血肿，患者多无症状，较大血肿可引起疼痛伴发心动过速，低血压和迟发的血细胞比容下降，一般行观察及保守治疗。3.穿刺后即刻发现出血，需快速评价出血量及寻找出血部位，超声造影可有帮助。出血量较少时采取保守治疗，包括使用止血药物，如注射用凝血酶等。4.大量不能控制的出血应立即输血、扩容维持生命体征，同时采取积极的止血措施，包括：血管介入治疗、局部注射止血凝胶，消融等局部治疗或外科手术止血。

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