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徒手经口直接胆道镜在胆道疾病的临床应用探
中华消化内镜杂志年7月第34券第7期
目的探讨将胃镜和超细胃镜作为徒手直接经口胆道镜(DPCS)在胆道疾病诊治中的安全性及可行性。方法对15例不明原因胆总管狭窄和胆总管巨大结石患者先行经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)，并根据十二指肠乳头情况和胆总管宽度进行十二指肠乳头球囊扩张术，扩张完成后退出十二指肠镜，然后采用胃镜或超细胃镜不借助辅助工具经口进入胆总管进行检查，并根据镜下影像进行激光碎石或组织活检，记录患者一般资料、ERCP诊治情况、胆道检查结果以及并发症发生情况，观察术后2h及24h的血清淀粉酶、总胆红素、直接胆红素、白细胞、中性粒细胞、C一反应蛋白水平。结果ERCP诊断胆总管巨大结石5例、胆总管狭窄10例，胆总管直径在1．5～2．5cm，有12例行乳头括约肌切开后柱状水囊扩张，其余3例直接进行柱状水囊扩张。14例顺利完成DPCS检查，1例操作失败。14例成功病例中使用胃镜4例、超细胃镜10例，进入胆总管下段11例、胆总管中上段3例。5例巨大结石患者DPCS操作全部成功，激光碎石术4例成功，1例失败。10例胆总管狭窄患者9例顺利进入胆总管，1例失败。狭窄原因其中5例为胆总管结石，2例未见异常，1例为瘢痕狭窄，1例为胆总管腺瘤。术后发生胆管炎1例，高淀粉酶血症4例，无操作相关死亡发生。结论应用胃镜或超细胃镜作为徒手直接经口胆道镜检查是安全和可行的，在不明原因胆总管狭窄和胆总管结石诊治中可起到十分重要的作用。
胆道镜是临床上用于诊断和治疗胆总管疾病的重要方法，目前应用较多的是经口胆道镜，包括子母镜和经口直接胆道镜(directperoralcholedocho—scope，DPCS)。传统的子母镜和单人操作的胆道镜系统(SpyGlass系统)因工作通道小(最大直径仅1．2mm)、可用附件少、光学成像质量差和造价高等原因限制了其应用¨J。而经口直接胆道镜国内报道较少，它除了需要侧视镜和直视镜配合使用外，还需要在球囊、圈套器等器械辅助下才能将直视镜经口置人胆总管内进行诊疗。但辅助器械费用相对较高，且会出现空气栓塞等并发症。如能徒手将DPCS送入胆总管进行诊疗，将节约治疗费用、减少组织创伤以及避免相关并发症。自年2月至年1月我院采用胃镜和(或)超细胃镜直接经口方式对15例不明原因胆总管狭窄患者和巨大胆总管结石患者进行了胆道镜诊治，报道如下。
资料与方法
一、研究对象
1．入组标准：(1)我院年2月至年1月不明原因胆总管狭窄和胆总管巨大结石患者；(2)胆总管结石直径2．0cm；(3)影像学检查和ERCP不能确诊的胆总管狭窄；(4)胆总管结石患者胆总管宽度1．5cm；(5)胆总管狭窄患者狭窄段以下胆总管宽度O．5cm。
2．排除标准：(1)胆总管囊肿患者；(2)Billroth-II式或Roux．Y术后患者；(3)严重凝血功能障碍患者；(4)严重心肺功能不全患者；(5)不能耐受麻醉患者。
3．人组情况：共入组15例，其中男11例、女4例，年龄52～70岁，平均(66．2±10．2)岁，术前均经CT、MRI或MRCP检查发现胆管病变。其中胆总管狭窄10例，均表现为狭窄上段胆总管继发性扩张，其中7例已在术前1—2个月行胆道支架引流术。胆总管巨大结石5例，均已在术前2个月行ERCP。本研究获得我院伦理委员会批准，术前患者签署相关知情同意书。
二、方法
1．器械：飞利浦数字胃肠造影机；奥林巴斯CLV．SL内镜主机，日F一V、TJF一十二指肠镜，GIF．XPN(外径5．5mm，工作通道2．0mm，有效工作长度cm)、GIF—XQ(外径9．8mE，工作通道2．8mm，有效工作长度cm)直视镜，取-碎石一体网篮；爱尔博VIOD电外科装置；德国W．0．MUplus激光碎石机；波士顿科学乳头扩张球囊、取石球囊、导丝引导球囊扩张导管(CRE)、鼻胆引流管、乳头切开刀、黄斑马导丝；库克取石网篮、胆道内引流管。
2．操作方法：DPCS检查均在常规ERCP时进行，由具有丰富ERCP操作经验(例次／年)的内镜医师操作。所有患者按ERCP常规做术前准备，采用静脉滴注丙泊酚(3～5mg·kg一1·min-1)进行静脉麻醉。选择性胆管插管成功后常规进行胆管造影，了解胆管大小并进行诊断，然后根据十二指肠乳头开口大小决定进行十二指肠乳头括约肌小切开加十二指肠乳头球囊扩张术或是单纯的十二指肠乳头球囊扩张术。根据胆总管宽度扩张至直径10～15mm。然后换用胃镜和(或)鼻胃镜进行DPCS检查。具体操作如下：(1)直视镜插镜至十二指肠降段，将十二指肠乳头调整至9点方向，然后顺时针旋转内镜、向后拉镜并向上弯曲镜头对着已扩
张乳头，使其位于视野中央，此时内镜可进人胆总管远端；(2)继续轻轻回拉内镜，同时逆时针旋转镜身，可缩短镜身，然后再轻轻推进内镜，内镜可进入胆管近端；(3)再轻轻向里插入内镜，可使内镜头端进一步向胆管近端深入；如内镜脱出可重复步骤(1)；(4)成功进入胆管后首先用无菌生理盐水进行胆管灌注以清洁胆管使视野清晰，然后用CO：进行胆管灌注。DPCS根据胆管内病变情况进行处理，如为胆总管内占位，则进行组织活检；如为胆总管巨大结石，则行DPCS下激光碎石术。
3．观察指标：记录患者一般资料、ERCP诊治情况、胆管检查结果以及并发症发生情况，观察术后2h及24h的血清淀粉酶、总胆红素、直接胆红素、白细胞、中性粒细胞、C．反应蛋白水平。
4．统计方法：应用SPSS17．0统计软件进行统计学分析，计量资料采用x±s或M(P25～P75)表示，对术前和术后2h及24h血清淀粉酶、总胆红素、直接胆红素、白细胞、中性粒细胞、C．反应蛋白比较采用秩和检验。P0．05为差异有统计学意义。
结果
本组15例患者经ERCP明确诊断为胆总管巨大结石5例、胆总管狭窄10例，胆总管直径1．5～2．5cm，平均(1．7+0．5)cm。直接经口胆道镜检查过程中单用胃镜4例、单用超细胃镜11例。14例成功进入胆总管，其中进入胆总管下段11例、胆总管中上段3例，最深到达肝门部，成功率93．3％(14／15)(表1)。图1为胆道镜下正常胆管表现。
5例胆总管巨大结石患者均经活检孔道置人光纤，以激光碎石器碎石，其中4例碎石成功，以取石篮和取石球囊取净结石后放置鼻胆引流管(图2)。1例碎石未成功，放置胆道支架后出现寒战、发热，考虑为胆管炎，再次ERCP更换胆道支架并同时置入鼻胆管后缓解。
10例不明原因胆总管狭窄患者成功进入胆总管者9例，其中5例因胆总管附壁结石形成了“石头墙”，均以取石篮和取石球囊取净结石后再次造影，可见狭窄消失(图3)。1例为良性狭窄，黏膜相对光滑，可见瘢痕(图4)，置人鼻胆引流管，经病理证实为慢性炎症，手术治疗。1例为胆总管占位，诊断为胆总管腺瘤(图5)，后经病理证实为绒毛状管状腺瘤2级，少部分呈高级别上皮内瘤变。2例未见异常，考虑为结石自行排出。
患者术后均出现不同程度的c-反应蛋白升高，高淀粉酶血症4例，经禁食和补液后淀粉酶降至正常。术后胆管炎1例，经更换胆道支架和鼻胆管冲洗及抗生素治疗后缓解，并发症发生率35．7％(5／14)(表2～3)。本组未发生急性胰腺炎、出血、胆管穿孔、肠穿孔及空气栓塞等并发症，无操作相关死亡。
讨论
Larghi等在ERCP下预先留置导丝，然后沿预留的导丝插入超细胃镜进入胆管进行检查，但该方法成功率低。为了提高DPCS的成功率，Moon等用胃镜沿特制的5Fr双腔锚定球囊进入胆管，其成功率可达72％～95％，但出现了空气栓塞等并发症Hj。另有球囊套管辅助的DPCS及十二指肠球囊辅助的DPCS，其成功率达83．3％～92．5％[5-61。黄永辉等一。在年报道的圈套器辅助超细胃镜实施DPCS技术也获得了很高的成功率。目前国内外DPCS大多使用了辅助器械，如果能够不借助辅助器械，采用徒手操作将直视镜送人胆总管进行诊治，则Iz．．,邑降低操作成本，避免气体栓塞等严重并发症出现。在我国，高道键等旧。在年报道了徒手DPCS的操作过程，共5例患者全部操作成功。
本研究中，我们不借助辅助器械，仅以十二指肠镜对乳头进行预处理后，徒手将胃镜和(或)超细内镜送入胆总管，15例中14例均成功进入胆总管，操作成功率93．3％，与国内外报道借助辅助器械的DPCS操作成功率相似。徒手DPCS成功的9例不明原因胆总管狭窄患者全部确诊，确诊率．o％。5例胆总管巨大结石患者，徒手DPCS下激光碎石成功4例，成功率80．0％。因此，徒手DPCS检查对不明原因胆总管狭窄的确诊是有意义的，徒手DPCS下激光碎石术针对胆总管巨大结石是一种有效的治疗方法。在并发症方面，本研究中术后仅有1例发生胆管炎，4例高淀粉酶血症，无空气栓塞等其他严重并发症发生，无操作相关死亡发生，并发症发生率35．7％。成功率和并发症发生率均与国外文献报道一致∽。12I。
本研究中，总胆红素和直接胆红素在胆道镜操作前后没有统计学差异，而白细胞计数、中性粒细胞比值和C一反应蛋白在操作前后出现统计学差异，提示有可能有炎症性病变发生。临床上，患者术后多有一过性轻度腹痛，仅有1例患者出现发热、寒战等炎症相关症状。综合考虑，经口直接胆道镜可能造成一过性轻微的胆管炎。具体原因可能有以下几点：(1)经口胆道镜有可能将咽部的细菌一并带入胆总管内，造成胆道内感染；(2)直视镜摩擦胆总管上皮，造成损伤，导致细菌人血；(3)十二指肠乳头扩张后，造成短暂的十二指肠液反流。但是胆总管存在自身动力和“胆汁流”，它会冲洗胆总管黏膜，使细菌、十二指肠液等刺激物不能长久在胆总管上皮滞留。更重要的是胆道镜操作后放置支架或鼻胆管等胆总管引流装置，及时将混有刺激物的胆汁引流出胆总管，避免了胆管炎进一步加重。本研究中术后2h和术后24h血清淀粉酶与术前相比差异具有统计性，考虑可能有两方面原因：一方面是应用CRE球囊扩张乳头可能造成胰管开口组织水肿，使胰液排放不畅；另一方面可能是由于样本量过少，增加样本量后可能会有其他结果。
国外文献报道应用球囊锚定于肝内胆管可增加到达胆总管上段的成功率。，但也有应用锚定的方法引起空气栓塞的报道.考虑原因为球囊导致胆管黏膜发生损伤，空气可能通过损伤部位的毛细血管床进入门脉系统或肝静脉系统，形成空气栓子，导致空气栓塞与中风的发生。。我们避免使用球囊等辅助器械，应用徒手方法将直视镜送人胆总管，避免球囊等器械对胆管黏膜的损害；另一方面，我们操作全程使用CO2泵，CO2在血液中的溶解度是N2的25倍，可迅速溶于血液中，防止气体栓塞的发生。
DPCS技术对内镜要求不高，操作该技术时应注意以下几点：(1)直视镜的选择：本研究患者中11例使用超细内镜，4例使用普通胃镜。超细内镜直径较细，乳头只需扩张到10mm就能够进入胆总管；另外该镜镜身较软，对胆总管的损伤较小，但当镜身在胃内成袢后拉直镜身的过程中，内镜头端往往不能进入胆总管上段。而且超细内镜的活检孔道较细，可使用的附件较少。而普通胃镜正好相反，它要求乳头至少扩张到15mm方能进入胆总管，但进入胆总管上段相对容易，而且可使用的附件较多，便于开展各种手术和治疗。(2)适应证的选择：即狭窄段或结石以下的肝外胆管要扩张到比所用内镜的直径粗，只有这样才能给内镜一个理想的通道，而且患者最好不要有较大的上腹部手术史，否则会造成十二指肠和胆总管解剖位置的改变，使直视镜进入乳头非常困难。本研究中未成功的病例后经手术证实为胰腺癌。考虑可能由于该病变质地较硬且过于接近乳头，使狭窄段扩张不理想，内镜通过乳头后仍位于狭窄段，不能清晰显示病变所致。因此如果考虑胆总管下段狭窄为恶性肿瘤所致，应慎重进行DPCS。一方面部分恶性肿瘤与周围组织粘连明显，造成进镜困难；另一方面胆总管下段恶性狭窄往往是狭窄段上方扩张，而狭窄段下方正常，扩张后易出现出血、穿孔等并发症。(3)操作者的经验：经口直接胆道镜的操作应该包括ERCP及乳头处理、经口胆道镜插入和镜下处理、胆总管病变处理和胆总管引流3个阶段。其中第一和第三阶段是在十二指肠镜下进行，需要丰富的ERCP操作经验。第二阶段需要使用直视镜，但由于十二指肠降部和胆总管纵轴的夹角多为锐角，直视镜进入胆管越深其阻力越大，向内推进的力量难以传导至胆管轴的方向而易于向十二指肠降段肠轴的方向传导，从而不利内镜向胆管内进一步深入。只有使用类似于结肠镜旋转、成袢和解袢的操作技巧才能获得成功。建议操作胃镜和结肠镜例数较多的高级内镜医师才能进行经口直接胆道镜的操作。操作过程中手法应轻柔，必须遵循循腔进镜的原则。(4)术后胆总管引流装置的放置：由于内镜整体灭菌处理困难以及内镜有可能将咽部细菌带人胆总管内，因此发生胆道感染的概率较高，术后均需要放置胆道引流装置。鉴于胆道支架易形成菌膜而发生支架内阻塞，如胆道内病变尚未去除且短期内不进行处理，不建议放置胆道支架，建议放置能够进行冲洗的鼻胆管或同时放置胆道支架和鼻胆管。本研究中有1例发生术后胆管炎，该例患者为胆总管巨大结石激光治疗失败后，仅放置胆道支架，术后第2天出现发热，再次行ERCP并拔除支架，同时置换支架，放置鼻胆管，术后经鼻胆管冲洗胆总管及抗生素治疗后缓解。
总之，应用胃镜和(或)超细胃镜徒手进行DPCS仍是安全和可行的，且在不明原因胆总管狭窄的确诊和胆总管巨大结石DPCS下激光碎石术中可起到十分重要的作用。但由于本研究样本量较少，其在胆道疾病诊治中的安全性和有效性尚待进一步积累病例加以证实。
