60例胰管结石患者的外科治疗

本文原载于《中华肝胆外科杂志》年第11期

胰管结石病因复杂，在正常人群中发病率不超过1％。患者多因腹部反复发作的顽固性疼痛就诊，此时往往已伴随有不同程度的胰腺功能损害，甚至恶变Ⅲ。实验室检查多无特异性，主要由影像学检查确诊㈨。对于胰管结石的治疗，目前主要围绕内镜及外科手术两方面进行。但由于该病发病率低，国内外鲜有大宗病例报道，而且对于其治疗方式的选择目前还存在较多争议。本文回顾医院年1月至年12月手术治疗的60例胰管结石患者资料，分析其临床特征、诊断和治疗经验，以期为临床工作提供新的思路。

1．基本资料：年1月至年12月共有60例胰管结石患者在我院行手术治疗。其中男性47例，女性13例；年龄12～68，平均(44．1±12．0)岁。病程为0～个月，中位时间23个月。既往有长期吸烟史28例(46．7％)，长期饮酒史24例(40％)，均为男性。上腹部反复疼痛不适为最常见症状，除3例因体检发现外，其余均因腹痛就诊。符合中华医学会慢性胰腺炎诊断标准的H例(88．3％)，合并糖尿病15例(25％)，体重明显减轻18例(30％)。有胰腺相关病史8例，包括胰肠吻合、胰体尾切除术1例，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)治疗5例，胰腺假性囊肿引流2例。患者纳入标准：(1)临床上诊断为胰管结石；(2)不伴有其他严重影响患者围术期安全及预后的疾病；(3)在我院行外科手术治疗。

2．术前检查：术前高淀粉酶血症者10例(16．7％)，CAl9-9阳性8例(13．3％)，CEA均为阴性。其中25例接受B超检查，诊断准确率为76．0％(19／25)；44例接受CT检查，诊断准确率为93．2％(41朋)；13例接受MRI检查，诊断准确率为92．3％(12／13)；7例接受MRCP检查，诊断准确率为85．7％(6／7)；3例接受ERCP检查，诊断准确率为％(3／3)。

3．治疗方法：本组患者57例行胰管、空肠Roux．en—Y吻合术，即沿主胰管纵行切开胰管，取尽结石，解除胰管梗阻，再行吻合。1例患者因胰尾部严重萎缩且与脾静脉粘连严重行胰体尾切除。2例术中高度怀疑存在胰头恶变的患者行胰十二指肠切除术。

4．随访：采用电话及门诊复查的方式随访。随访内容包括是否出现疼痛及其发作频率、血糖情况以及是否发生恶变等。终点观察时间为年4月。

1．围术期情况：全组患者均接受手术治疗，无围术期死亡病例。术后并发症发生率为11．7％(7／60)。其中4例发生胰漏(6．7％)，A级3例，B级1例；1例胃排空延迟、l例腹腔感染均经药物及对症支持等保守治疗治愈；1例术后吻合口出血，经开腹处理后好转出院。

2．随访情况：术后53例(88．3％)获得随访，包括术前5l例反复腹痛的患者，失访7例。随访时间6～72个月不等，平均27个月。其中43例(84．3％)患者随访期间未出现腹痛症状，7例(13．7％)偶有腹痛，但较术前明显缓解，1例因反复腹痛术后一年再行体外震波碎石(ESWL)治疗。术前确诊糖尿病患者15例，随访14例。1例术后症状缓减改服降糖药治疗，2例通过饮食调整即可保持血糖水平正常；术后2年新发糖尿病患者2例，目前使用胰岛素治疗。2例术后病理证实胰腺癌变的患者，1例失访，1例于术后27个月去世。3例术后病理证实为上皮不典型增生的患者随访至今未见恶变。

胰管结石的常见病因主要包括酗酒、吸烟、慢性胰腺炎、胆道结石感染、胆道蛔虫感染、营养不良、遗传原因及甲状腺功能亢进等HJ。因其临床表现常不典型，易造成误诊、漏诊而延误疾病的诊治，故患者就诊时多已合并有胰腺内外分泌功能紊乱甚至癌变。影像学检查有助于对疾病的早期诊断，同时也为治疗方案的确定提供依据。

近年来内镜介入治疗逐渐普及，包括胰管括约肌切开取石、胰管扩张和支架植入等。国内胡良嗥等∽1的研究表明ESWL联合ERCP对胰管结石的治疗具有重要作用。但对于内镜治疗效果不佳，合并胰管多发狭窄、结石位于狭窄段后或胰尾处及以及合并胰头部肿块、胰腺假性囊肿或者术前检查怀疑有恶变者，手术治疗仍为最佳选择。手术治疗胰管结石的目标旨在取尽结石、解除梗阻、通畅引流。本组患者术中见结石数量2～23枚，平均7枚，多成卵圆形、鹿角形及圆形等。结石直径0．3～2．5cm，平均0．85cm。均伴有不同程度的胰管扩张，直径0．6～2．5cm。为达到对胰管全程的有效引流，均行大口径的胰管、空肠Roux．en．Y吻合术，剖开主胰管的长度达5～10cm。术后常规于胰肠吻合口处放置引流管，用于监测胰漏的发生并及时处置。本组病例除4例因发生胰漏而带管出院外，其余均于出院前拔除。术后总体疼痛减缓率达98％(52／53)，并发症发生率为11．7％(7／60)，与国内外学者的报道相近旧引。结石清除不彻底、胰管未全程敞开引流、手术技术不当及术后吻合口炎症持续致吻合口狭窄是影响预后的主要因素。胰头周围的炎症是引起腹痛的始动因素，而长期慢性炎症刺激则可诱发胰头癌变。本组患者中2例因存在胰头部炎性肿块且不能排除恶性病变而施行胰十二指肠切除术，现恢复状况良好。

胰管结石的形成与发展往往与慢性胰腺炎相关。本组患者中53例(88．3％)同时伴有慢性胰腺炎。手术治疗虽不能阻止慢性胰腺炎病情的进展，但可显著推迟胰腺损害所致内外分泌功能紊乱出现的时间。本组3例(21．4％)血糖异常患者在术后获得不同程度的改善，2例新发糖尿病也均出现在术后两年。

综上所述，胰管结石引起的反复腹痛等不适症状严重影响患者的正常生活，同时加速胰腺损害的进程。甚至诱发胰腺癌变，故应强调早期治疗。临床医师应结合术前影像学及术中情况，为患者制定个体化的治疗方案，使患者最大程度受益。术后部分患者疴隋可相对稳定，但要注意复查及随访。

参考文献（略）

(收稿日期：-06-27)

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