脉络膜IgG4相关疾病一例

来源：《中华病理学杂志》

作者：徐德（四川医院病理科）程君（攀枝花学院医学院）左斌（四川医院放射科）

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患者女，36岁。因右眼反复红痛，视力渐降1年，于年7月27日以右眼球壁肿物收住院。

专科检查：双眼球运动自如，双眼睑无红肿。左眼球未见异常。右眼球结膜混合充血，轻度水肿，血管增粗扩张，轻压痛，角膜清，晶体透明，眼底视盘界清，眼球内侧壁局限性向内隆起，隆起边缘处网膜变性及小片状出血，黄斑中心凹反光可见。双眼压：左眼12mmHg（1mmHg＝0.kPa），右眼14mmHg。

辅助检查：彩色超声和CT示右侧眼球内上象限球壁占位，MRI示右侧眼球内上象限球壁见大小约1.6cm×0.9cm×0.7cm血供丰富结节，考虑恶性黑色素瘤。实验室检查：肿瘤标志物均阴性，术前未行血清学IgG4检查。彩色超声检查提示胰腺、肝胆、脾脏、肾脏及肺部胸片检查无确切异常。既往史：1岁患扁桃体炎行双侧扁桃体切除，8年前曾患过敏性紫癜。临床诊断：右眼球壁占位，考虑右眼球脉络膜恶性黑色素瘤行右眼球摘除术。

病理检查：大体观察：摘除眼球1只，大小3.0cm×2.8cm×2.8cm，眼球内壁见一椭圆形灰白色结节，中央稍隆起，大小约1.3cm×1.0cm×0.6cm。

镜下观察：紧靠脉络膜内侧纤维组织增生伴硬化，部分区域呈席纹状排列，在增生硬化的纤维组织中大量密集的淋巴细胞、浆细胞浸润，其中浆细胞尤为突出，可见多个大小不等淋巴滤泡形成，散在少许嗜酸性粒细胞，可见静脉炎和闭塞性静脉炎，表现为静脉壁及其周围组织淋巴浆细胞浸润和纤维化（图1，图2）。

免疫组织化学：大量CD、IgG、IgG4阳性浆细胞弥漫和巢状分布，IgG4阳性细胞数平均50个/HPF，IgG4阳性与IgG阳性浆细胞比值40%（图3，图4）；淋巴细胞除淋巴滤泡外以CD3阳性的淋巴细胞为主，CD20散在阳性；CD34可显示闭塞静脉。

图1脉络膜IgG4相关疾病，增生的纤维组织中大量淋巴细胞、浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成HE低倍放大

　　图2增生的纤维组织硬化，大量浆细胞浸润HE中倍放大

　　图3大量IgG阳性的浆细胞浸润EnVision法高倍放大

　　图4大量IgG4阳性的浆细胞浸润EnVision法高倍放大

　　病理诊断：右眼球脉络膜IgG4相关硬化性疾病（IgG4-relatedsclerosingdisease,IgG4-SD）。

　　随访：术后随访6个月，患者目前状况良好。

　　讨论：

　　IgG4-SD是近年来认识的一种自身免疫性疾病，该疾病的发现源于对自身免疫性胰腺炎（AIP）的探讨，Yoshida等[1]于年首先提出AIP，年Hamano等[2]报道了AIP与IgG4阳性浆细胞的关系，发现AIP患者的IgG4表达升高。随着研究地不断深入，年Kamisawa等[3]报道AIP患者的胰腺、胆道、肝门脉区、淋巴结等组织器官内均有IgG4阳性浆细胞的浸润，且认为AIP不仅是胰腺炎，还是一种系统性疾病的局部表现，首次提出了IgG4系统性疾病这一概念。年AutoimmunityReviews杂志对该疾病正式命名[4]。该疾病可导致多种脏器同时或相继受累，也可累及一个器官，除最易受累及的胰腺外，该疾病还常累及涎腺、肝脏、胆管、甲状腺、眼眶及泪腺、腹膜、肺、肾、皮肤等，少见的器官和部位如乳腺、中枢神经系统、前列腺、精囊腺、上颌窦、鼻旁窦、心包等渐有报道[5]，累及眼球脉络膜目前还未检索出相关文献报道。

　　IgG4-SD病变特征除了可以累及多个器官外，还包括影像学的占位性病变，血清学IgG4水平显著升高，病理学表现为弥漫性淋巴细胞、浆细胞和IgG4阳性细胞浸润，基质纤维化和闭塞性静脉炎。常伴有过敏性疾病。临床治疗糖皮质激素治疗效果好。目前IgG4-SD还没有一个公认的诊断标准，需结合临床、影像学表现、实验室检查及组织病理学检查。年1月，日本各学界联合发表了IgG4-SD的诊断标准[6]，其内容为：

（1）一个或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床表现；

（2）血清IgG4浓度≥mg/L；

（3）组织病理学检查：①显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；②IgG4阳性浆细胞浸润：IgG4阳性/IgG阳性细胞40%。且IgG4阳性浆细胞10个/高倍视野。满足以上3点确定诊断（确诊），满足第1和第3项为很可能诊断（拟诊），只满足前两项为可能诊断（疑诊）。由于目前对IgG4-SD认识尚不充分，血清学IgG4检查还没有广泛开展，因此病理组织学和免疫组织化学染色在诊断该疾病中显得尤其重要，目前多数病例都是通过病理学检查而确诊。

有学者认为诊断IgG4-SD的金指标是病理组织学和免疫组织化学，年5月国际病理学界发表了IgG4-SD病理表现的诊断共识[7]。主要包括以下内容：

（1）诊断IgG4-SD主要依赖其组织病理学特征，次要标准是其组织内的IgG4阳性细胞计数及IgG4阳性/IgG阳性细胞比例。

（2）IgG4组织病理特征包括以下3个方面：①大量淋巴浆细胞浸润；②纤维化，特征性的形态为席纹状；③闭塞性静脉炎。

（3）IgG4阳性细胞计数的阳性界点：因为诊断时器官的纤维化程度不同（如腹膜后纤维化），故难以选择统一的阳性界点。IgG4阳性/IgG阳性细胞比例40%是必要条件。本例有过敏性紫癜病史，临床表现为脉络膜肿块，组织病理学及免疫组织化学检查均符合上述诊断标准，应符合IgG4-SD的诊断。

　　鉴别诊断：

（1）与淋巴浆细胞丰富的淋巴瘤鉴别，特别是结外边缘区B细胞淋巴瘤、浆细胞瘤：淋巴瘤肿瘤细胞有异型性，免疫组织化学染色淋巴细胞CD20弥漫阳性，并有轻链κ、λ限制性表达，通常无纤维组织增生硬化背景，IgG4-SD除了纤维组织增生硬化外，免疫组织化学染色有明显的CD3阳性T淋巴细胞表达。

（2）炎性肌纤维母细胞瘤：常常是富于血管的水肿黏液样背景，肌纤维母细胞较肥胖，炎性细胞中少有IgG4阳性浆细胞，约50%病例免疫组织化学表达间变性淋巴瘤激酶。

（3）炎性假瘤：IgG4-SD未被认识之前，可能许多IgG4-SD被诊断为炎性假瘤，现在应该将其从炎性假瘤中区分出来，炎性假瘤没有高计数值（50/HPF）IgG4阳性细胞以及IgG4阳性/IgG阳性细胞比值的升高。

　　IgG4-SD总体预后较好，糖皮质激素为一线治疗药物[8]。该疾病临床表现不典型，发病机制尚不明确，其诊断和治疗标准目前仍未完全统一，随着有关IgG4相关硬化性疾病累及不同器官和呈现不同形态特征的报道增多，对这种疾病的认识亦在不断加深，鉴于组织病理学在诊治该疾病中的重要性，病理医师应重视加强对该疾病的认识和研究。

　　参考文献：

　　[1]YoshidaK,TokiF,TakeuehiT,etal.Chronicpancreatitiscausedbyanautoimmuneabnormality.Proposaloftheconceptofautoimmunepancreatitis[J].DigDisSci,,40（7）：-.

　　[2]HamanoH,KawaS,HoriuchiA,etal.HighserumIgG4concentrationsinpatientswithsclerosingpancreatitis[J].NEnglJMed,,（10）：-.

　　[3]KamisawaT,FunataN,HayashiY,etal.AnewclinicopathologicalentityofIgG4-relatedautoimmunedisease[J].JGastroenteroI,,38（10）：-.

　　[4]TakahashiH,YamamotoM,SuzukiC,etal.Thebirthdayofanewsyndrome:IgG4-relateddiseasesconstituteaclinicalentity[J].AutoimmunRev,,9（9）：-.DOI:10./j.autrev..05..

　　[5]陈刚，卓华，陈国璋。IgG4相关硬化性疾病：一种仍在演变中的综合征[J].中华病理学杂志，，39（12）：-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..

　　[6]UmeharaH,OkazakiK,MasakiY,etal.ComprehensivediagnosticcriteriaforIgG4-relateddisease（IgG4-RD），[J].ModRheumatol,,22（1）：21-30.DOI:10./s5---z.

　　[7]DeshpandeV,ZenY,ChanJK.ConsensusstatementonthepathologyofIgG4-relateddisease[J].ModPathol,,25（9）：-.DOI:10./modpathol..72.

　　[8]KamisawaT,YoshiikeM,EgawaN,etal.Treatingpatientswithautoimnmnepancreatitis:resultsfromalong-termfollow-upstudy[J].Pancreatology,,5（2-3）：-.

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