从汪国真的病逝谈肝癌的介入治疗

这两天占据我 　　

让我怎样感谢你 　　 　　

当我走向你的时候 　　 　　

我原想收获一缕春风 　　 　　

你却给了我整个春天 　　 　　

让我怎样感谢你 　　 　　

当我走向你的时候 　　 　　

我原想捧起一簇浪花 　　 　　

你却给了我整个海洋 　　 　　

让我怎样感谢你 　　 　　

当我走向你的时候 　　 　　

我原想撷取一枚红叶 　　 　　

你却给了我整个枫林 　　 　　

让我怎样感谢你 　　 　　

当我走向你的时候 　　 　　

我原想亲吻一朵雪花 　　 　　

你却给了我银色的世界

虽然汪国真的诗当年并不为主流诗坛所接受，但那种“青春”、“温暖”、“励志”的诗句，还是深深影响了当时年少的我们。不断的刷屏，是对他的悼念，也是对青春的回忆。

又一个深深影响我青春岁月的文人因为肝癌走了（另一个是路遥，含泪看完《平凡的世界》时，他已经去了天国）。对于一个身在乙肝大国的国民，作为一个几乎每天都在进行进行肝癌治疗，携病患之手同癌魔做斗争的介入医生，很想与大家一起分享一些肝癌的预防和治疗知识。

这是中国癌症发病率的统计，从图中可以看到，肝癌的发病率的构成中在男性为第三位，女性为第五位。

上图为中国癌症病死率的统计，从图中可以看到，肝癌因为治疗手段的欠缺和治疗效果的不良，病死率的构成比发病率有进一步的上升，男性为第二位，女性为第四位。

从这些统计的数据可以看出，肝癌是引起国人肿瘤死亡的最主要原因之一，有许多我们所熟知的名人因肝癌辞世（孙中山、焦裕禄、路遥、傅彪、汪国真......）

那么肝癌如何治疗呢，国际最权威的机构定期发布国际公认的肝癌的分期和治疗指南（巴塞罗那肝癌分期及治疗策略指南）

上图是最新版的（年更新版）的指南，在不同的肝癌分期中治疗方法的推荐有Ablation（局部消融）、Resection（外科手术切除）、Transplant（肝移植）、TACE（经肝动脉化疗栓塞）、Sorafenib（分子靶向药物治疗）和BSC（对症支持治疗），而我们熟知的放疗、化疗并不在肝癌指南推荐的治疗方案选择中，就是说传统的放化疗并不是合理的肝癌治疗手段。

从上图看出在蓝色框显示的肝癌非常早期（0期，单个肿瘤≤2cm），早期（单个肿瘤或者多个肿瘤≤3cm）,均可以选择局部消融治疗（Ablaiton），而对于中期的肝癌（多结节）可以选择经肝动脉化疗栓塞（TACE）,可见局部消融（Ablation）和经动脉栓塞化疗（TACE）均是国际公认有效的治疗肝癌的介入治疗手段。

下面谈谈什么是肝癌的介入治疗（包括TACE和局部消融）、随访复查、预防策略和普查管理

一.肝癌的TACE治疗TACE是将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为TACE（transcatheterarterialchemoembolization）。目前最多用于肝癌的治疗，包括：肝动脉插管化疗栓塞，或肝动脉插管化疗灌注。

上图就是TACE治疗肝癌的模式图，我们通过股动脉仅有1-2mm的细小穿刺口，把一个有导向性的空心导管放到只要供应肝癌肿块营养和养分的肝动脉，然后针对性的注入栓塞剂和化疗药物，即切断肿瘤的营养供应，再用化疗药杀灭它。

请看一下我们的病例：

这张图片显示肝右叶的巨大肝癌

导管插入肝动脉后造影，显示肝内肿瘤供血丰富。

经肝动脉化疗栓塞（TACE）后再次造影，显示肿块已经被完全栓塞。

TACE后一个月复查，肿瘤已经绝大多数坏死（片子上呈黑色），说明TACE治疗效果非常好。目前这个患者已经存活了5年多。我国肝癌病人，在发现时80%左右已经失去了外科手术的机会，其中的80%左右可以通过上述的TACE治疗获得疾病的缓解和生存的延长，极少数病人还可以得到治愈。

二.肝癌的局部消融治疗（Ablation）根据国内外各种肝癌治疗指南，小于2-3cm的小肝癌的治疗手段中，局部消融治疗（包括射频消融和微波消融）和外科切除及肝移植一起并列为首选的小肝癌根治性手段，但对于5cm左右的较大肝癌，治疗选择上有一定的争议，一般来说局部消融的体积很难超过5cm，所以对5cm以上较大肝癌的完全消融率不足30%，我中心将传统的介入栓塞手段和先进的微波消融相结合，也同样做到了5cm左右较大肝癌不开刀根治。

肿瘤局部消融是在CT精确引导下将一根只有1mm粗细的特殊治疗细针精准的放置在肿瘤内部，通过外部机器控制使肿瘤内部瞬间达到°以上的高温，通过高温迅速杀灭肿瘤，因为定位精确，所以对周围正常组织影响最小，而对肿瘤达到了精确制导的定点清除。

上图是肿瘤射频消融的模式图：射频消融的优点是控制精确

以下是我们局部消融治疗的典型病例：病例1：钱**，男性，51岁，因上腹不适CT发现肝右叶巨块状肝癌，AFPng/ml

病灶大于8.1*7.4cm，由于伴有长期乙肝、肝硬化，已经失去了外科手术指征，医院告诉他生存期不超过半年。

瘤被彻底消融，增强MRI复查看不到存活的肿瘤组织，消融灶大小缩小为5.0*4.8cm，AFP继续降低到1.33ng/ml，之后三次复查一直稳定在该水平。

微波消融术后3月复查，消融依然非常彻底，消融灶缩小至4.6*4.3cm，AFP=1.35ng/ml。仅仅通过TACE和微波消融这种不用开刀的微创手段，该患者就达到了临床根治的效果。

病例2：于**，男性，81岁，影像及活检明确肝细胞肝癌，年龄大，肿瘤大，无法外科手术

先行TAE碘油栓塞后测量肿瘤大小5.0*4.3cm，AFP为阴性

微波针穿入肿瘤中心，采用W,10min的条件进行消融，结束后可见微气泡完全覆盖肿瘤

肿瘤内部消融彻底，未见边缘及内部存活肿瘤组织，消融灶大小4.8*4.5cm大小。

术后2个月复查，消融边界更加清晰，消融灶进一步缩小到3.8*3.5cm大小。

目前这两个患者都已经随访一年以上，没有复发的征象，巨大的肝癌得到了治愈。

以前大家认为，肝癌是癌中之王，得了肝癌，尤其是不幸发现较晚的肝癌，几乎相当于判了死刑立即执行。但目前随着介入治疗技术和器材的进步，5cm以上大肝癌通过不用开刀的介入微创方法治愈已经不是梦想。且这种手段损伤小，恢复快，不用开刀、失血，不留瘢痕，对肝功能的影响也最小，一般患者术后即恢复正常活动饮食，一般术后1-2天即可出院，是目标精确、损伤最小的肿瘤根治性治疗手段。不仅适用于肝脏的原发、转移性肿瘤，也适用于肺癌、肺转移癌、肾癌、肾上腺转移癌等实体肿瘤的消融治疗。

最近，我中心与麻醉科联合，实施麻醉镇痛下的肿瘤局部消融治疗，患者在镇痛麻醉下，睡一觉，仅几分钟就完成了消融治疗，且没有消融因局部高热造成患者术中的疼痛不适，使治疗更加人性化。

三.肝癌的治疗后随访复查

我们建议所有的肝癌患者，在介入治疗医院进行系统的术后复查，复查的项目包括肝脏磁共振（了解肿瘤局部控制情况）、胸片或者胸部CT(了解有无肺部转移)、血液AFP指标（对于曾经这个指标显著增高的患者）、肝肾功能及凝血系列（全面评估肝功能情况），然后根据检查结果综合评估是否需要再次治疗还是可以定期随访，通常连续3个月病灶情况稳定，可以延长随访间隔为3月一次。

对于曾经感染乙肝的患者，一定要接受正规的抗病毒治疗，尤其是在介入治疗前后，通常在病毒指标全部转阴48后可以考虑停药。对于随访肿瘤控制不佳的患者可以考虑几种治疗手段的联合应用，如TACE+局部消融、TACE+局部消融+分子靶向治疗等。

四.肝癌的预防

黄帝内经中曾经说过“圣人不治已病治未病”。疾病的预防比治疗花费少，效果好，阻断肝炎、肝硬化、肝癌的这一恶性进展，预防肝癌的发生尤为重要。目前，预防原发性肝癌的最主要措施是接种乙肝疫苗，以预防乙型肝炎的发生。另一方面，我国目前乙肝病毒携带者占总人口的1／10，积极的进行普查可以发现早期的肝癌病人，做到早期诊断，早期治疗，使更多的肝癌病人有可能获得长期生存。

预防肝癌要从以下几点着手：

1.预防病毒性肝炎，严格进行预防接种。

2.不能吃霉变的食物，这类食物含有黄曲霉素，是明确的致癌物。

3.饮水卫生不要污染，其中被化学物质和重金属污染的饮用水容易让人生癌。

4.良好的生活习惯以及戒烟，戒酒。喝酒易引起酒精性肝病，进一步发展或者与乙肝病毒联合作用很可能会诱发肝癌，香烟中的尼古丁也是明确的致癌物质。

五.肝癌的三级普查管理：根据肝癌危险程度，一般把肝癌好发人群分为三类，三级普查即根据三类人群进行不同检查。

第一类是高危人群，如因慢性病毒性肝炎（乙肝或丙肝）发展成肝硬化的患者。一般高危人群每3个月做1次相关检查（肝功、甲胎蛋白和超声）；

第二类是中度危险人群，如慢性病毒性肝炎患者，但没有肝硬化和肝癌家族史，中度危险人群至少每半年做1次检查；

第三类是低危人群，如非病毒性原因导致肝硬化的患者。低度危险人群每1年做1次相关检查。一旦查出可疑病例时，应进一步进行CT、核磁共振或动脉造影，直到排除肝癌。肝癌的早期发现，可以用创伤小、疗效好的介入消融手段得到根治，如果发现时已经为晚期肝癌，则花费巨大而疗效不一定满意，所以对乙肝患者或者病毒携带者，尤其是已经发展为肝硬化的高危人群，一定要注意定期检查，发现问题早诊早治，以免再重蹈这些悲剧的覆辙。

愿逝者安息，生者健康。

作者简介：靳勇医院介入科主任主任医师医学博士硕士生导师中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委、肿瘤微创治疗委员会委员苏州市医德医风标兵苏州大学优秀共产党员苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵苏大附二院“十佳”医生

专业特长：肝硬化消化道大出血的介入治疗肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗子宫肌瘤、肌腺症、宫外孕等妇产科疾病介入微创治疗

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