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一根导管引发的纠结协和八
小编按
会背书不一定会考试，会考试不一定会诊疗，这是医学生都懂的忧伤。实际上，再平淡无奇的病例也值得学习与挖掘。Casemining，areyouready?
患者67岁男性，因脑出血入院。入院后评估患者病情，考虑患者未来长期治疗需要，给予患者经左上肢肘上贵要静脉穿刺置入PICC导管。置管后第4天，查体发现患者置管侧上臂围较对侧肢体上臂围粗4cm，遂完善上肢静脉超声，提示置管侧腋静脉及锁骨下静脉远心端血栓形成。
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置管患者体格检查的意义：
上肢深静脉血栓形成时，早期主要症状为上肢的肿胀，当肿胀程度尚不严重时，不会表现出明显的肢体发红、皮温升高等血液瘀滞相关症状，多数患者也不会表现出血栓刺激引起血管炎性疼痛表现（这一症状在血栓影响浅静脉时更为显著），而肿胀引起的疼痛只会在肿胀非常严重时才会出现。因此只有少部分患者可能会有在进行握拳动作时不灵活，戴戒指的手指胀等主诉，多数患者没有明显的自觉症状，而早期的体征观察变得非常重要。
如何进行臂围的测量？
臂围一般选择肘部上方10cm。具体的数值不重要，双侧对称、选择同一标准最为重要：因为比较的是双侧的差值，只有双侧对称才有比较的差值。为了保证测量的准确性，双侧应选择同一客观标准作为测量肘上10cm的标准，例如尺骨鹰嘴，肘横纹等。其中凸起的骨性标志物更为推荐。
目前患者诊断考虑为导管相关上肢深静脉血栓形成。接下来患者需不需要拔管？能否用抗凝呢？合并深静脉血栓的导管是否需要拔管？
ACCP9（AmericanCollegeofChestPhysicians美国胸科医学会）及INS(IntravenousNurseSociety,美国输液护理学会）指南对合并深静脉血栓形成的导管，即使导管功能正常、尖端位置无异常，仍建议治疗；且未合并感染的导管，不需拔除并且可以继续正常使用。
一般认为，合并深静脉血栓形成的导管拔管指证包括：治疗已不再需要该导管，导管已无法正常使用或出现明显的尖端异位，存在抗凝禁忌，合并导管相关血行性感染，以及标准抗凝治疗后症状仍进一步进展。
这例患者4天前发生过脑出血，经过检查评估后，基本除外脑血管畸形导致的出血，考虑患者脑出血病因为高血压脑出血。哪些情况是抗凝禁忌？
危及生命的活动性出血，严重的凝血功能及血小板功能异常，未予控制的严重高血压（收缩压＞mmHg），24小时内富血供脏器（主要是肝脏及肾脏）及封闭空间（颅内、椎管内及眼球内）有创操作。
那么患者是否存在抗凝禁忌呢？患者近期有脑出血病史，使用抗凝药物确实有一定的再发脑出血风险，但是并不是抗凝的绝对禁忌。
首先，患者脑出血病因为高血压而非血管畸形，因此通过合理控制血压（这本身就是原发疾病治疗的一部分），患者再发脑出血风险也会相应降低。
其次，目前国内国外均有较多文献报道：对于脑出血患者，由于活动减少、卧床，为处理脑出血使用的一些药物以及为了降低颅内压而进行的脱水，都是VTE类疾病的高危因素，导致脑出血患者在发病后一段时间内VTE风险极高。正是基于此国内外进行了大量的临床研究，得出了基本一致的结论：早期使用预防剂量低分子肝素不会增加脑出血患者血肿扩大风险，但可以明显降低VTE风险。
基于上述，我们认为在有密切的病情监测及影像学随访情况下，患者使用预防剂量低分子肝素是安全的。而病情监测和影像学随访本来就是原发病所需要的，因为并未因使用低分子肝素药物增加患者额外的费用负担及医护人员额外的工作量。
患者原发病目前治疗仍需要使用导管。如果拔除当前导管，则需要重新另选部位安置导管，增加患者治疗费用，且新安置导管仍有继发血栓形成风险。同时拔除导管仅降低了血栓进一步扩展的风险，并不是当前深静脉血栓的治疗方式。拔管后血栓不会随之消失（除非血栓完全脱落导致栓塞事件），同样有进展风险。（实际上保留导管患者血栓扩展的风险并不大，请持续白癜风图像北京中科医院是假的吗
