防治痴呆从认识血管性认知障碍开始

导语我国脑血管病的高发率及人口老龄化的加剧使血管性痴呆的患病率呈逐年上升的趋势。血管性认知性障碍是近年来提出的一种关于认知功能障碍的新概念，对于痴呆前期认知功能下降的早期诊断、早期治疗具有重要的临床意义。一、概念血管性认知障碍（VCI）是指由脑血管病的危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等）、显性脑血管病（脑梗死和脑出血等）及非显性脑血管病（白质疏松和慢性脑缺血等）引起的一组从轻度认知损害到痴呆的综合征。包括非痴呆性VCI（VCIND）和血管性痴呆（VaD）。二、临床评价主要包括人口学信息（发病年龄、性别、职业及文化程度等）、病史、体格检查。应详细了解认知障碍的起病、发展过程及与脑血管病或血管危险因素之间的关系，并对患者进行一般体检及神经系统检查，寻找脑血管病证据，同时排除其他可能导致认知障碍的疾病。三、神经心理学评价VCI在病因、病理、临床症状及影像学等多方面存在明显异质性，不同类型及部位的病灶导致认知功能障碍的神经心理学特征存在差异，应对VCI患者进行全面神经心理学评价，以尽早识别和诊断VCI，及时进行治疗。

（一）认知功能

1、筛查量表用于认知功能筛查，具有耗时少、简便易行的特点，主要包括简易精神状况检查(MMSE)量表、蒙特利尔认知评估(MoCA)量表。2、各认知领域评价量表应采用适合国人的测验对VCI患者进行多个认知域的评价，包括记忆力（如California词语学习测验）、注意力/执行功能（如语义分类流畅性测验、数字符号测验）、视空间结构功能（韦氏智力量表积木测验、画钟测验）及语言（词语流畅性测验）等方面的测评。

（二）精神行为症状

1、情绪：汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表。2、淡漠：改良淡漠量表。3、精神行为：神经精神症状问卷。

（三）日常生活能力和社会功能

1、日常生活能力日常生活能力量表：评价基本的日常生活能力和复杂的工具性日常生活能力。2、社会功能：社会功能调查表。四、神经影像学检查在提供VCI的病变证据、分型诊断及与其他原因导致的认知障碍相鉴别方面发挥重要作用。对首次就诊患者均应进行脑结构影像检查。首选头MRI，序列包括T1WI、T2WI、DWI、FLAIR、海马相和磁敏感加权成像（SWI）。在没有条件进行MRI医院，应对患者进行头CT检查。头CT对腔隙性脑梗死及白质病变不如MRI敏感。五、诊断（一）VCI诊断三个核心要素1、认知功能障碍患者主诉或由知情者报告患者存在认知功能损害，并且客观检查提示患者存在认知功能损害的证据，和（或）客观检查证实患者认知功能较以前减退。2、血管因素包括脑血管病的危险因素、卒中病史、神经系统局灶性体征及神经影像学提供的脑血管病的证据（以上各项不一定同时具备）。3、认知功能障碍与血管因素存在因果关系通过询问病史、体格检查、影像学检查等明确患者的认知功能障碍与血管因素之间存在因果关系，并除外其他原因导致认知功能障碍。

（二）VCI的病因分类诊断

1、危险因素相关性VCI（1）有长期脑血管病的危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症及高同型半胱氨酸血症等。（2）无明确卒中病史。（3）影像学无明显血管病灶（关键部位无血管病灶，非关键部位1cm的血管病灶≤3个）。2、缺血性VCI（1）大血管性：有明确卒中病史；认知功能障碍相对急性出现或呈阶梯样进展；认知功能障碍与卒中之间存在明确因果关系及时间关系；神经影像学显示大脑皮质或皮质下病灶直径1.5cm。（2）小血管性：有或无明确的卒中病史；认知功能障碍相对缓慢出现；神经影像学显示多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变，或两者兼而有之。（3）低灌注性：存在导致脑低灌注的病因（脑动脉狭窄、心脏骤停、急性心肌梗死、失血性休克及降压药服用过量等）；认知功能障碍与低灌注事件之间存在明确的因果关系及时间关系。3、出血性VCI（1）有明确的脑出血病史（脑实质出血、蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿等）。（2）认知功能障碍与脑出血之间存在明确因果关系及时间关系。（3）急性期神经影像学显示相关部位存在脑出血。4、其他脑血管病性VCI（1）除上述以外的脑血管病变（脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等）。（2）认知功能障碍与脑血管病变之间存在明确因果关系及时间关系。（3）神经影像学显示相应的病灶。5、脑血管病合并AD（1）脑血管病伴AD（阿尔茨海默病）：患者首先有脑血管病病史，在发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆损害为核心症状的认知功能障碍，这种记忆障碍不符合血管病变导致的记忆障碍的特点；神经影像学显示脑血管病证据，同时亦显示海马和内侧颞叶萎缩；患者发病年龄大，有AD家族史可支持诊断；脑脊液T-tau和P-tau的水平升高、Aβ42水平降低支持诊断。（2）AD伴脑血管病：患者缓慢起病、逐渐进展，表现为以情景记忆损害为核心症状的认知功能障碍，在病程中又发生了脑血管病，使患者已存在的认知功能障碍进一步加重；神经影像学显示海马和内侧颞叶萎缩，同时亦显示本次脑血管病的证据；患者发病年龄大，有AD家族史则支持诊断；脑脊液T-tau和P-tau的水平升高、Aβ42水平降低支持诊断。

（三）VCI的程度诊断

VCIND：患者基本日常生活能力没有受损，复杂工具性日常生活能力可轻微受损，但未达到痴呆诊断标准。VaD：患者认知功能障碍明显损害，其日常生活能力、职业或社交能力符合痴呆诊断标准。六、治疗（一）病因治疗预防和治疗脑血管病及其危险因素是治疗VCI最根本的方法，包括抗血小板聚集，控制血压、血糖及血脂等。

（二）认知症状的治疗

胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度VaD患者的认知功能有轻度改善作用，但对VCIND的治疗作用有待进一步大规模临床试验证实。

（三）精神行为症状的治疗

VCIND患者精神行为症状少见，程度较轻，首选非药物治疗。VaD患者精神行为症状多见，程度较重、表现多样，应选择药物治疗。对VaD患者精神行为症状的药物治疗首选抗痴呆药物，对VaD患者的抑郁情绪可用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂进行治疗。七、预防（一）一级预防脑血管病及其危险因素均为VCI的重要原因，控制脑血管病的危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症等）可减少脑血管病的发生，是VCI一级预防的关键。

（二）二级预防

对于已出现卒中或VCI的患者进行血管危险因素干预，防止卒中复发，从而预防VCI的发生或减缓VCI的进展。编辑：紫花地丁来源：《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》点击“阅读原文”，







































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