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考点温习 · 胆道疾病
考点温习 · 胆道疾病
1、胆道解剖:
2、胆囊结石
主要为胆固醇结石（胆囊多），胆红素结石（胆管多）或以胆固醇结石为主的混合结石。
（1）临床表现
1.约20%～40%的胆囊缩石患者可毕生无症状，称为静止性胆囊结石.
2.症状与结石的大小、部位，是不是合并感染、阻塞及胆囊的功能有关
3.右上腹不适，饱胀等非特异症状，合并胆囊炎时有相应症状。
4.胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，进油腻食品后加重，可向肩部和背部放射。
rizzi综合征：指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引发肝总管或胆总管不同程度阻塞，致使胆管炎、阻塞性黄疸为特点的一系列的症候群。
6.胆囊积液，透明无色，称白胆汁。
（2）诊断
1.病史
反复发作的胆绞痛。
2.查体
上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。
3.B超（首选）
确诊率96%，胆囊造影充盈缺损。
（3）胆囊结石的医治
1.无症状结石一般不需手术，有以下情况可斟酌手术：
（1）合并糖尿病；
（2）合并心肺功能障碍；
（3）口服造影胆囊不显影；
（4）结石≥3cm；
（5）瓷化胆囊
2.胆囊切除术时，有以下情况应同时行胆总管探查术：
术前:病史、临床表现或影象学证实或高度怀疑胆总管有阻塞
术中:证实胆总管有病变（结石、阻塞、扩大1cm以上、蛔虫、肿块等）
胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。
3.腹腔镜胆囊切除术适用于无手术忌讳证的所有胆囊良性疾病。
3、急性胆囊炎
（1）病因及病发机理
1.约95%的急性胆囊炎合并胆囊结石。当结石引发胆囊管阻塞时，胆汁淤积，细菌繁殖产生感染而致胆囊炎。
2.约5%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引发。
3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，乃至构成胆囊积脓、坏死、穿孔，致使弥漫性腹膜炎，或引发胆源性肝脓肿或隔下脓肿。
（2）临床表现和诊断
1.急性发作的典型表现为突发右上腹阵发性绞痛，如无疼痛可基本排除本病，常在饱餐、进油腻食品后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。
2.体征：右上腹压痛，Murphy征阳性具有特异性。
3.辅助检查：白细胞、AKP、胆红素、淀粉酶可升高。B超示双边征。造影胆囊不显影。
（3）急性胆囊炎的医治
手术为主：病发在48~72小时之内者；药物医治无效，症状加重者；胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
手术方法有：腹腔镜胆囊切除术（首选），开腹胆囊切除术，胆囊造瘘术。
4、肝外胆管结石
（1）临床表现及诊断
Charcot（夏柯）三联症：腹痛、寒战高热和黄疸。
1.腹痛 产生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加重，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。
2.寒战高热 细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引发全身性感染。
3.黄疸 胆管阻塞后便可出现黄疸。
4.体检：右上腹压痛，腹膜刺激征。
5.辅助检查：B超首选。
（2）医治
经常使用的手术是方法是：胆总管切开取石加T管引流术。
5、急性阻塞性化脓性胆管炎（AOSC）
细菌感染胆管，主要因胆管阻塞。
（1）病因
主要是胆管结石。
（2）临床表现及诊断
夏柯三联症的基础上增加了休克、中枢神经系统受抑制表现。就是Reynolds（雷洛）五联征。进展快，病情重。体检：体温39度以上，发绀、脉快大于次/分，右上腹压痛、腹膜刺激征、肝大。辅检:白细胞升高大于20×、血小板下降，肝肾受损。首选B超。
（3）医治
原则是紧急手术消除胆道阻塞并引流，尽早而有效地下降胆管内压力。经常使用方法是：胆总管切开减压、T管引流。术后拔除T管的时间最短为术后14天。
改良和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改良通气功能，联合广谱抗生素，纠正低氧血症等，以改良和保持各主要脏器功能。
6、胆管癌
（1）临床表现及诊断
进行性的黄疸为题眼，上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大等等。合并感染有胆管炎症状。体检：有时可触及肿大的胆囊。结合胆红素升高、ALP、GGT升高，肝酶轻度升高。首选B超。
（2）医治以手术为主。
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