病例故事医生眼皮底下的消化道出血,险

在ICU病房，患者的管理是综合的、系统的，疾病的治疗需要的是全盘考虑。有精良的监测及抢救仪器作为保证，进入二阶段住院医师的小王——我，经常跟其他科室同事吹嘘自己眼观六路、耳听八方，自认为如“张翼德长板桥独自抵挡曹军百万”，而下面这个病例，则是令我后怕不已，险些“关云长大意失荆州”。

时间回到年11月28的晚上，那一夜的惊心动魄是从晚上23点30分开始的。

险情出现

23:30接到护士通知：13床张某某突发血压下降，有创血压85/58mmHg，心率较前加快，为次/分。血氧饱和度98%，呼吸频率19次/分。

简单回顾一下病史：

患者69岁，老年女性，卵巢癌肿瘤细胞减灭术后第5天，因手术出血量大而收入ICU。术后出现心衰，氧合及循环不稳定。经过利尿脱水后，今日停止阵痛镇静，呼吸机压力支持通气（PSV）评估能否脱机拔管，因高血压，持续泵入乌拉地尔。

初步分析

接到护士通知后，我立刻到床前观察患者和气管插管状态。第一反应是患者刚才的血压是否正确，校正调零后再次测量，数值相近，测量无创血压为/65mmHg，明确血压有所降低，立刻停止降压治疗。

观察今日尿量记录，近4小时内，尿量ml/h（忽略了当时托拉塞米20mg/24h泵入），尿量可，容量并无明显不足。考虑患者停止镇痛镇静后，出现术后疼痛导致心率快，嘱护士继续监测生命体征。

23:50患者血压持续下降至78/52mmHg，此时我开始担心患者容量不足的问题。考虑患者因手术大量出血，术中补液导致心衰，而近期持续利尿脱水造成患者目前容量不足。虽然心里仍然担心补液导致心脏负担加重，但仍然按照标准给予ml晶体液在10min内输入进行补液实验。输入后，血压略有升高，勉强提示补液实验阳性，心率无明显变化。

确实意识到循环血容量减少，但又没有强有力证据来支持自己的诊断——究竟是哪里出了问题？

求助上级

00:25不敢大意的我，立刻求助上级医师前来指导工作。我将上述情况告知后，上级医师明确指出，高度怀疑患者为急性出血，立刻加快输液速度，急查血常规。考虑患者既往腹部手术病史，即刻通知超声科立即行床旁超声，明确是否存在腹腔内出血。

目前患者神志清楚，腹部柔软，真的可能是急性大出血导致血压下降吗？我心中顿起疑惑。

疑云满腹

02:00血常规急查报告提示：血色素9g，较前明显下降（今晨血色素12g）。但我心中仍然不服，短期大量输液可造成血液稀释，血色素也可出现下降。

此时超声科医师行床旁超声检查后，明确告知：腹腔内并无大量液性成分，基本排除腹腔内出血。

但上级医师仍不放弃，为保证其他脏器灌注，使用血管活性药物——去甲肾上腺素升压，积极联系血库备血，同时逐一排除出血位置。

目前唯一的阳性检查结果为：胃内容物潜血阳性。但应激也可造成潜血阳性，看到较为清亮的胃肠减压液，很难让人去考虑她存在消化道出血。

03:20患者在迅速补液前提下，升压药物持续加量，复查血常规，血色素6g，给予血制品输入。期间再次行超声检查，再次确认无腹腔可疑积液。这使我们只能把可疑出血部位集中在消化道，但很遗憾，均是阴性发现。想尝试外出行CT检查，但均因患者病情不得不放弃。

水落石出

04:10胃肠减压瓶内出现红色胃液，从而消化道出血较明确。立即泵入垂体后叶素及抑酸等药物，同时请消化科会诊。征得家属同意后，给予胃镜检查，示未见明显出血点（如下图）。考虑出血位置较深，继续维持生命体征，积极联系介入科。

图胃镜检查影像

07：00患者生命体征较为平稳[去甲肾上腺素0.3（ug·min）/kg泵入]，进入手术室。患者取仰卧位，右股动脉穿刺成功后，分别行腹腔干、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉选择性插管，造影示：近Treiz韧带处，空肠动脉远端分支可见小片状造影剂外溢，其余分支未见明显异常（如下图）。

图动脉造影影像

经微导管超选择性栓塞，栓塞后复查造影示目标动脉血流中断，原造影剂外溢消失。（在介入操作期间，有大量血便从肛门处流出）

患者在介入科同事的帮助下，明确为小动脉出血，此时，患者的出血问题成功找到原因并解决。患者生命体征明显趋于稳定。

医师心得

1.休克的评估是综合评估，单纯看尿量并不十分准确。尤其是在突发失血性休克时，尿量的改变不及时，无法较快反应容量变化，造成干扰。

2.ICU医生对危重患者的评估必须全面。患者突然出现的血压低、心率快，尤其是术后，应首先想到是出血导致，需要第一时间明确出血原因。

3.我所担心的补液实验并不会明显加重心衰，仍然可以用作心衰患者判断血容量的指标。当大量出血时，补液实验可能无法使患者容量的增加，而出现阴性结果。

4.我们所了解的消化道出血症状在此患者急性发作时并不典型，紧急情况下无法以常规的症状和体征去辨别。对于失血性休克发病，积极辨识循环血量不足造成的休克，及时充分补液升压，保证循环血量，同时寻找出血原因，成为抢救成功的关键。

各位青年医师，在你的从医经历中，是否也有过让你难忘的、有所启发的病例故事？写出来让大家分享一下，共同学习进步吧！还可以收获一笔稿费哦~~

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