下消化道出血诊治指南20

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下消化道出血的定义为Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。但由于各种原因，目前对下消化道出血的研究却不及上消化道出血深入，相关指南和共识亦较少。此外，近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血。

1　下消化道出血的诊断

1.1初步临床评估　

病史、体格检查和实验室检查结果应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因。便血患者就诊后初步临床评估时应详细采集病史；通过采集病史还可以了解患者是否有其他合并症，如慢性肝病、慢性肾病及呼吸循环系统疾病等。体格检查应该包括患者的生命体征和精神状态，以及心肺查体、腹部查体等全身体格检查，并应进行肛门指诊。还要对患者进行初步的实验室检查，包括血常规、血型、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能和肿瘤标志物等。

1.2出血严重程度与预后判断　

病情严重程度与失血量呈正相关。

1.3小肠出血的诊断　

小肠出血曾称为不明原因消化道出血（OGIB），指经常规内镜（包括胃镜与结肠镜）检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。

1.3.1　小肠出血的病因

1.3.1.1　常见病因①小于40岁：炎症性肠病（克罗恩病）、肿瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病以及息肉综合征等；②大于40岁：血管畸形、Dieulafoy病、非甾体抗炎药相关性溃疡、应激性溃疡、肿瘤、小肠憩室以及缺血性肠病等。

1.3.1.2　少见病因

1.3.2　小肠出血诊断方法

1.3.2.1　临床表现　根据出血的部位、速度、出血量及相关病因，可表现为缺铁性贫血、粪便隐血试验阳性、黑便、血便、呕血或全身循环衰竭表现如头晕、乏力、心悸、晕厥等。

1.3.2.2　体格检查　对于怀疑小肠出血的患者，需进行详细的体格检查，包括生命体征及全身体格检查。

1.3.2.3　辅助检查　

①全消化道钡餐造影：

②小肠造影：

③选择性肠系膜动脉数字减影血管造影（DSA）：

④核素显像（ECT）：

⑤内镜检查：

1.4结直肠出血的诊断　

结直肠出血是消化科常见的临床危重症之一。

1.4.1　结直肠出血的病因

①常见病因：结肠肿瘤、缺血性结肠炎、结肠憩室病、急性感染性肠炎、结

肠溃疡性病变、结肠病变外科或者内镜治疗术后出血等。近年来服用非甾体抗炎药、阿司匹林或其他抗血小板药物、抗凝药物也逐渐成为结直肠出血的重要病因。

②少见病因：

1.4.2　结直肠出血诊断方法

1.4.2.1　临床表现　典型临床表现为突然发作的便血，即暗红色或鲜红色血液通过直肠排出，出血量较大时可以伴有头晕、黑蒙、面色苍白、心率增快、血压下降等周围循环衰竭征象。

1.4.2.2　体格检查　皮肤黏膜检查：是否有皮疹、紫癜、毛细血管扩张，是否存在浅表淋巴结肿大；腹部体格检查：是否存在腹部压痛及腹部包块；详细的肛门指检。

1.4.2.3　辅助检查　

①影像学检查：

②内镜检查：

2　下消化道出血的治疗

下消化道出血的基本处理原则为快速评估，稳定血流动力学，定位及定性诊断，按需治疗。治疗措施包括支持治疗、药物治疗、内镜下治疗、血管栓塞治疗及外科治疗等。

2.1　支持治疗　

下消化道出血患者，尤其是对于急性大出血患者，应先复苏再治疗。紧急输血的指征为血红蛋白低于70g/L，对于大量出血、合并心血管基础疾病或者预估短期内无法进行止血治疗的患者，应维持血红蛋白在90g/L以上。如在补充血容量的同时患者血压仍较低而危及生命者，可适量静脉滴注多巴胺、间羟胺等血管活性药物，将收缩压暂时维持在90mmHg以上，以避免重要器官的血流灌注不足时间过长，为进一步抢救争取时间。大多数慢性或间歇性出血患者都存在不同程度的缺铁性贫血，因此口服或静脉给予铁剂是轻度小肠出血的主要治疗方法。

2.2　药物治疗

2.2.1　小肠出血的药物治疗　出血病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗和治疗无效者，可考虑采用药物治疗。针对小肠出血的药物治疗研究有限，性激素类药物已被证实无效，生长抑素及其类似物和沙利度胺有一定疗效。

2.2.1.1　生长抑素及其类似物　

2.2.1.2　沙利度胺　

2.2.2　结直肠出血的药物治疗　临床上常用的止血药物有生长抑素、垂体后叶素、蝮蛇蛇毒血凝酶（巴曲亭）、去甲肾上腺素等，但目前尚缺乏科学的临床研究评价药物止血的疗效。

2.3　内镜下治疗

2.3.1　热凝固治疗

2.3.2　金属夹止血

2.3.3　黏膜下注射　

2.3.4　联合方法

2.4　血管栓塞治疗　

该法适用于下消化道活动性出血，尤其是常规内科止血治疗无效者。目前常用微小线圈、聚乙烯醇颗粒或水溶性明胶进行超选择性栓塞治疗，从而提高治疗成功率并减少肠坏死等不良事件的发生。

2.5　外科治疗　

随着内镜技术的不断发展，外科手术已不再是治疗小肠出血的重要手段。但小肠肿瘤、经保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和不明原因的小肠反复出血等仍是手术治疗的指征。

1.病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。

2.病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。

3.影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT或者腹部CT血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。

4.对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。

5.对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。

6.对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：极低）。

7.如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。

8.胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h，但不应超过2周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。

9.结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。

10.如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠(推荐级别：强；证据水平：中等)。

11.单、双气囊内镜检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强；证据水平：高）。

12.胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者（推荐级别：强；证据水平：高）。

13.对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗（推荐级别：强；证据水平：低）。

14.如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、对因治疗，根据出血量决定输血需求（推荐级别：强；证据水平：中等）。

15.对于下消化道出血患者，条件允许的情况下应停用抗凝药物和/或抗血小板药物（推荐级别：强；证据水平：中等）。

16．对于多种检查手段未能明确病因或治疗效果不佳，并且反复出血严重影响生活质量或生命安全的患者，推荐手术探查和术中进行内镜检查（推荐级别：强；证据水平：低）。

17.手术时应准备术中内镜，以辅助定位出血位置和进行内镜治疗（推荐级别：有条件推荐；证据水平：低）。

18.内镜下治疗措施应根据当地医疗条件、患者病因和治疗应答情况综合决定（推荐级别：有条件推荐；证据水平：中等）。

19.对于血流动力学不稳定的急性大出血患者，推荐深静脉置管，扩容补液应坚持先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾的原则，并进行多学科团队合作，以保证在内镜治疗或介入治疗前保持生命体征稳定（推荐级别：强；证据水平：强）。

20.必要时输血以维持血红蛋白水平在70g/L以上。对于严重出血、存在严重合并症或者短期内无法接受内镜治疗的患者，应使血红蛋白水平在90g/L以上（推荐级别：弱；证据水平：低）。

21.内镜下发现活动性出血（喷射性出血或渗血）、血管显露或附着血凝块的患者，应在保证安全的前提下给予内镜下治疗（推荐级别：强；证据水平：低）。

22.对于憩室出血，推荐使用金属夹进行止血。金属夹止血较热凝固治疗更安全，对于右半结肠的病变较套扎治疗更容易操作（推荐级别：弱；证据水平：低）。

23.对于血管扩张出血，推荐使用内镜下氩离子束凝固术进行非接触式热凝固治疗（推荐级别：弱；证据水平：低）。

24.对于息肉切除术后的出血，推荐采用金属夹或热凝固治疗，也可联合肾上腺素黏膜下注射治疗（推荐级别：强；证据水平：极低）。

25.肾上腺素黏膜下注射治疗可初步控制活动性出血以改善镜下视野，但必须联合其他止血方式，如机械治疗或热凝固治疗，以达到确切的止血（推荐级别：强；证据水平：极低）。

26.下消化道出血的患者通常在其他治疗方法失败后才考虑手术治疗，术前应尽量确定出血位置（推荐级别：弱；证据水平：极低）。

27.对于存在活动性出血但上消化道内镜检查未发现病变、血流动力学不稳定的患者可考虑进行介入治疗（推荐级别：强；证据水平：极低）。

28.在行血管造影前，可考虑行CT血管造影来确定出血位置（推荐级别：弱；证据水平：极低）。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《下消化道出血诊治指南（）》编写〕

（本指南刊登于《中国医刊》年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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