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每周一例抗栓和出血,如何平衡权衡抗栓治
抗栓治疗最常见的不良反应即出血，然而出血后若停止抗栓则有再发支架内血栓的风险。专家共识推荐统一采用BARC标准对ACS抗栓治疗后出血进行分型，根据不同的出血情况考虑不同的处理措施。对血栓负荷重且出血风险高的患者，因根据患者个体情况，权衡抗栓治疗的利弊，在恰当的时机启动恰当的抗栓治疗方案。
01病例介绍现病史：患者男性，54岁，身高cm，体重70kg，BMI22.9kg，因“间断胸闷，胸痛14年，加重3小时”于年11月10日入院急诊。
既往史：患高血压30余年，最高达/90mmHg，目前服用降压药缬沙坦80mgqd，血压控制在/80mmHg。8年前诊断右侧小脑半球梗死，未留有后遗症。2年前心内科门诊检查心脏彩超发现“非梗阻性肥厚型心肌病”，未给与特殊治疗/否认肝炎史，疟疾史，结核史，否认糖尿病史，精神病史，否认外伤史，输血史，否认过敏史。父亲，弟弟患心脏病，否认家族性遗传病史。
入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死，KillIPⅠ级，陈旧性广泛前壁心肌梗死、冠状动脉支架植入后术后状态、高血压3级极高危组、高血脂症，陈旧性脑梗死、肥厚性心肌病。
02重点问题该患者频发心血管事件的原因是什么？是否与抗血小板治疗不足有关？若有关，应如何调整抗血小板治疗方案？
对出血风险高或已发生出血的急性冠状动脉综合征患者，应如何权衡抗血小板治疗的利弊？是否应停用抗血小板治疗？何时重新启动抗血小板治疗？
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治疗对策患者先后使用阿司匹林单联和阿司匹林、氯吡格雷双抗血小板治疗，14年来多次出现胸闷，胸痛症状，植入多枚支架，且曾有支架内血栓形成，考虑抗血小板治疗不足。对于此类患者，应从患者服药依从性和个体化差异两方面考虑。若服药依从性差，应对患者进行充分教育；若非依从性问题，则可能为目前的抗血小板方案对该患者疗效不佳。基因检测结果显示氯吡格雷为慢代谢型，且既往发生过支架内血栓，考虑更改抗血小板治疗方案，可选服用阿司匹林和替格瑞洛联用。该患者11月10日再次进行冠状动脉支架植入术，予阿司匹林，替格瑞洛联合低分子肝素、替罗非班四联抗血小板治疗，考虑术后使用阿司匹林mgqd、替格瑞洛90mgbid抗血小板治疗。
该患者使用阿司匹林、替格瑞洛联合低分子肝素、替罗非班四联抗血小板治疗后，血红蛋白进行性下降，便潜血阳性，消化道出血诊断明确。暂停低分子肝素、替罗非班、替格瑞洛，并给与抑酸、止血、输血等治疗后，血红蛋白仍继续下降，暂停阿司匹林。暂停抗血栓治疗后患者又发生支架内血栓形成，行球囊扩张后，考虑该患者虽有活动性出血，但因血栓负荷重，医生使用氯吡格雷抗血小板治疗。因为患者氯吡格雷为慢代谢型，且既往有支架内血栓，药师建议待活动性出血停止、血红蛋白恢复正常后，考虑使用阿司匹林和替格瑞洛双联抗血小板治疗。
04知识延伸对抗栓治疗期间出现消化道出血的患者，专家共识建议：对于临床表现隐匿，无特殊不适，出血研究会（BARC），出血分型3型的患者，在严密监测治疗的情况下无需停用抗栓药物，对于BARC≥3型的患者，应考虑减少抗栓药物种类及剂量乃至暂时停药；对于有血栓高风险的患者，待出血停止后应尽早恢复抗栓治疗，并优先考虑恢复使用P2Y12受体拮抗剂。BARC出血分型为0-5型，该患者便潜血多次阳性、血红蛋白下降30g/l且需要输血治疗，BARC出血分型为3a型，因此，暂时停抗栓治疗。该患者暂停抗栓治疗后，再次发生支架内血栓，根据专家共识，考虑恢复使用P2Y12受体拮抗剂。系统评价结果显示：对于东亚ACS患者，较氯吡格雷组，替格瑞洛组的大出血发生率增加（RR=1.48；95%cl:1.01-2.16）。PHILO研究显示在12月内，替格瑞洛组和氯吡格雷组的大出血发生率分别为10.3%和6.8%，但两组之间没有显著性差异（HR=1.54;95%CL:0.94-2.53）。替格瑞洛和氯吡格雷导致大出血的研究结果不一致。虽然该患者血栓负荷重，氯吡格雷可能疗效不佳，但考虑替格瑞洛可能与更高的出血风险相关，且患者处于消化道出血活动期，暂时使用氯吡格雷抗血小板治疗。结合患者基因检测结果及既往支架内血栓形成，药师建议待活动性出血停止，血红蛋白恢复正常后，考虑使用阿司匹林和替格瑞洛双联抗血小板治疗。
参考文献：略
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